上海的医保报销条件明确要求参保并正常缴费、病种符合医保目录，且需携带完整材料办理。 报销比例根据医疗机构等级、参保类型及年龄分层设定，职工医保住院最高报销85%，城乡居民医保门急诊在社区医院可报70%，特殊人群（如学生、重残人员）享有更低起付标准。
- 参保与缴费：职工医保由单位和个人共同缴纳（个人2%/单位11%），居民医保需个人缴费加政府补贴。报销时需确保缴费状态正常，职工需缴满30天，个人身份参保需满6个月。
- 病种与范围：仅限医保目录内病种，甲类药品全额报销，乙类需自付部分比例。住院费用超过起付线（一级医院50元、三级医院300元）后按比例报销，门诊急诊需先累计达到起付标准（成人500元/年）。
- 材料准备：门急诊需社保卡、医疗费收据、病史资料；住院需费用清单、出院小结等。委托代办需双方身份证件。
- 特殊政策：大病（如恶性肿瘤）门诊无起付线，退休人员报销比例更高；基层医院（社区服务中心）报销比例比三级医院高20%。
提示：优先选择社区医院可降低自付费用，异地就医需提前备案。医保报销是基础保障，但目录外项目需自费，建议结合商业保险补充。
