异地医保书面承诺书是参保人异地就医时提交的正式文件,需明确承诺遵守医保规定、提供真实信息并承担法律责任。 关键要素包括个人基本信息、承诺事项、法律责任及签字确认,确保格式规范、内容真实合法。
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个人基本信息
需完整填写姓名、身份证号、常住地址、现居住单位/社区及联系电话,确保医保机构能及时联系核实。 -
承诺事项
- 遵守异地医保政策,提前完成权益登记手续;
- 保证信息真实,及时更新居住或工作变动;
- 仅在合法医疗机构就医,妥善保存病历与费用单据;
- 非医疗原因(如讨薪)产生的费用自行承担。
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法律责任
若提供虚假信息或违规报销,需承担追回费用、取消资格等后果,严重者可能面临法律追责。
总结:承诺书需简洁清晰,重点突出合规性与真实性,签字前务必核对条款,避免因疏漏影响医保权益。