覆盖范围扩大，保障水平提升

2025年医保政策以覆盖范围扩大、保障水平提升为核心，通过智能化监管、支付方式创新、药品耗材管理优化及参保权益升级等多方面改革，进一步推动医疗保障体系现代化。以下是主要政策亮点及影响：

一、参保覆盖范围扩大

1. 取消户籍限制

   允许非户籍人口在常住地参保，包括中小学生、学龄前儿童、灵活就业人员、农民工及新就业形态人员，提高医保覆盖率。

2. 家庭共济账户扩展

   医保个人账户资金可支付近亲属（配偶、父母、子女）符合规定的医疗费用，增强家庭医疗资源共享能力。

二、医保支付方式创新

1. DRG付费3.0版升级

   病组数量增加至850组，优化并发症计算规则，推行中药按项目付费及中医优势病种加成支付。

2. 疗效保险与慢性病管理

   • 疗效保险 ：覆盖CAR-T等尖端疗法，按治疗效果付费；

   • 人头包干费 ：糖尿病等5个病种试点，控制医疗费用。

三、药品耗材管理优化

1. 集采扩面提质

   第11批药品集采覆盖300余种，平均降价56%，包括首款国产ADC抗癌药；建立“孤儿药”绿色采购通道。

2. 药品追溯码监管

   全国范围内实现药品追溯码全场景应用，从生产到销售全程可追踪，保障用药安全。

四、参保权益升级

1. 异地就医结算优化

   门诊慢特病跨省结算病种增至15类，急诊备案“事后补办”时限延长至10个工作日，覆盖全国大部分地区。

2. 连续参保激励

   连续参保满4年的人员，次年大病保险最高支付限额提高1000元，累计提高不超过统筹地区原封顶线的20%。

五、其他重要改革

1. 长期护理保险推广

   覆盖1.8亿失能人员，基金支出超800亿元，2025年目标覆盖全民。

2. 婴幼儿及辅助生殖技术纳入医保

   新生儿“出生一件事”联办实现“出生即参”，31个省份将辅助生殖技术纳入医保，惠及超100万人次。

六、数字化与智能化

• 医保基金监管 ：通过“天眼”监控系统、量子计算技术提升审核效率，发现假手术等违规行为；

• 电子凭证3.0 ：新增“数字人”智能导诊，简化就医流程。

总结

2025年医保政策通过“广覆盖、强保障、提效率”三大举措，进一步破解医疗保障短板，特别是对弱势群体和新兴医疗技术的支持力度显著增强。参保人员可期待更便捷的就医体验和更全面的医疗保障。