真实性、合理性、医保范围

外伤医保报销审核内容主要围绕以下核心方面展开，具体包括：

一、材料真实性审核

1. 基础证明材料

   包括医院诊断证明、病历记录、医疗费用发票、住院收据等，需与事故现场照片、警方报告（如交通事故）等形成完整证据链。

2. 责任认定文件

   交通事故需提供交警事故认定书，工伤需单位出具工伤证明，明确责任划分。

二、合理性审核

1. 外伤与治疗的关联性

   审核受伤原因、时间、地点是否与事故或工作内容直接相关，避免虚假申报。

2. 治疗必要性与合理性

   医院需提供诊疗方案、费用清单等，证明治疗措施符合医学规范且为必要。

三、医保范围合规性审核

1. 排除非医保支付情形

   重点核查是否属于医保拒付范围，如工伤、第三方责任、境外就医等。

2. 地区政策差异

   不同地区医保政策存在差异，需以当地最新规定为准。

四、其他关键审核点

1. 承诺书与签字

   患者或家属需签订外伤承诺书，对材料真实性及费用合理性签字确认。

2. 第三方核查机制

   部分地区引入第三方机构对事故原因及经过进行独立核查，增强审核公信力。

五、审核流程补充

1. 材料提交与初审

   由患者或家属提交材料至医保部门，部门进行初步审核并分类处理。

2. 复审与反馈

   审核不通过时，医保部门会书面告知原因及补正要求；审核通过后，将报销款项打入患者医保账户。

注意事项 ：若涉及工伤，需在事故发生后30日内向单位申报；普通外伤需在医疗费用发生后1年内提交材料。建议参保人员及时咨询当地医保部门，了解具体操作细则。