合同约定且未免责

关于保险医保外不赔的问题，主要涉及以下原因和法律依据：

一、医保外费用不赔的核心原因

1. 医保目录限制

   医保报销有明确目录范围，超出目录的费用（即医保外费用）通常不在保险公司赔付范围内。这是医保制度的基本设计，旨在控制医疗费用风险。

2. 免责条款约定

   保险合同中通常会明确约定“医保外费用不赔”或“按医保标准报销”等条款。例如，学平险可能规定100元免赔额且仅覆盖医保内费用。

二、法律与合同的双重约束

1. 合同效力优先

   根据《保险法》第三十一条，保险合同中的免责条款需履行明确说明义务，否则不产生效力。若保险公司未充分解释医保外免责条款，被保险人可主张条款无效。

2. 侵权责任的补充

   交通事故等侵权行为属于医保范围外，但根据《民法典》侵权责任编，侵权方需承担医疗费等合理费用。此时，若保险公司未在合同外另行约定，仍需对合理费用进行赔偿。

三、特殊情形与维权途径

1. 免责条款瑕疵

   若保险公司未履行明确说明义务，医保外免责条款可能被认定为无效，保险公司需承担赔偿责任。

2. 诉讼与投诉

   被保险人可通过诉讼或向银保监会投诉维权。若保险公司拒绝合理赔付，法院通常支持被保险人的索赔请求。

四、建议与注意事项

• 购买前仔细阅读条款 ：关注医保外用药、自费项目等具体限制。

• 保留医疗证据 ：包括用药清单、费用发票等，以证明合理性。

• 及时协商与法律途径 ：协商无果时，可通过诉讼维护权益。

医保外不赔主要基于医保目录限制和合同约定，但法律对免责条款的效力有明确保护，被保险人可通过法律途径主张权益。