在医院刷医保需严格遵守规定，核心流程包括持卡实名就医、项目按目录结算、费用分段报销。关键要避免虚假住院、串换项目、冒名刷卡等违规行为，否则将面临2-5倍罚款甚至刑事责任。
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实名就医与凭证使用
就诊时必须使用本人医保卡，严禁借给他人或冒用他人凭证。部分医院已启用人脸识别核验身份，若发现“女性患者刷男科项目”等异常数据，系统将自动拦截并触发监管核查。 -
诊疗项目合规结算
医保仅报销目录内项目，例如普通B超可报销，但若医院串换为高价“彩色多普勒超声”则属违规。常见套路如将自费耗材伪造成医保项目、分解住院（本应一次住院拆分为多次）均会被系统标记。 -
费用报销比例规则
住院费用通常按起付线+分段比例报销，例如三甲医院起付线800元，超出部分按70%-90%报销。但“挂床住院”（实际未治疗却虚报费用）或“过度开药”（超量开具降压药等慢性病药物）均属骗保行为。 -
监管红线与处罚案例
江西省某医院通过虚假病历套取2.7万元医保基金，最终被追回资金并处5倍罚款；山东某医生因用自己医保卡为亲属开药，被暂停12个月医保结算权限。2024年国家医保局通报的典型案例显示，违规者最高面临20万元举报罚款。
提示：参保人可通过国家医保服务平台APP查询每笔报销明细，发现“性别不符项目”“未就诊记录”等异常及时举报。医疗机构应定期培训医保编码规则，避免因对码错误导致 unintentional 串换收费。
