医院门诊电子病历可以修改,但必须遵循严格的合规流程。关键点包括:修改需由授权医务人员操作、保留修改痕迹、归档后原则上不可修改、篡改病历将承担法律责任。以下是具体说明:
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修改权限与流程
电子病历系统设置分级权限,仅限诊疗参与人员(如主治医师、护士)在权限内修改。实习或试用期人员需经上级审核签名。修改时需标注时间、原因及操作人信息,确保全程可追溯。 -
修改形式与限制
- 未归档病历:可修正错别字或补充遗漏,但需用双线划改原记录并签名,禁止涂改或掩盖原始内容。
- 已归档病历:原则上不可修改,特殊情况下需医务部门审批,修改后保留痕迹并附说明。
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法律风险与责任
篡改病历(如虚构诊疗记录)将面临行政处罚、暂停执业甚至刑事责任。患者有权申请封存或复印病历,医疗机构需配合。
总结:电子病历修改的核心是“合规透明”,既保障医疗记录的准确性,也维护医患权益。医务人员应严格遵循规范,避免法律纠纷。