职工医保和社区医保的报销比例因地区政策、医疗机构等级及参保类型不同而有所差异,具体如下:
一、职工医保报销比例
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住院报销比例
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起付线 :1300元
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分段报销 :
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1300-3万元:85%
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3万-4万元:90%
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4万-10万元:95%
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10万-30万元:85%
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退休人员 :起付线1300元,各段报销比例比在职人员提高5%-10%。
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门诊报销比例
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社区门诊 :90%
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非社区门诊 :70%
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起付线 :1800元(普通职工)/1300元(退休人员)。
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二、社区医保(居民医保)报销比例
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住院报销比例
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起付线 :300元(一级医院)/400元(二级医院)/600元(三级医院)
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分段报销 :
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300-6000元:65%
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6000-1.2万元:80%
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1.2万-2万元:80%
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超过2万元:75%
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特殊群体 :70岁以上老人社区门诊报销比例仍为90%。
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门诊报销比例
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无起付线 :60%-70%
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年度最高报销限额 :700元。
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三、其他注意事项
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缴费档次影响 :职工医保按单位缴费比例(60%-300%)和个人缴费档次挂钩,缴费越高报销比例越高;社区医保无缴费档次差异,但报销额度低于职工医保。
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转院规定 :社区医保患者需符合转院条件才能在上级医院就医,否则可能无法报销。
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地区差异 :具体比例可能因城市政策调整,建议参保前咨询当地医保部门(如杭州职工医保在职职工三级医院报销86%,退休职工82%)。
以上信息综合了全国通用政策及部分城市具体案例,实际报销以参保地最新规定为准。