大病救助申请书是向民政部门或相关机构申请医疗救助时所使用的正式文书,其内容需规范、完整且突出申请人的困境与诉求。以下是撰写大病救助申请书的要点及示例:
一、基本结构与内容要点
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标题
明确标注“大病救助申请书”。
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个人信息
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姓名、性别、年龄、民族、身份证号、户籍地址、联系方式。
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家庭成员信息(如配偶、子女、父母健康状况及经济状况)。
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疾病情况
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诊断结果(如心脏病、癌症、糖尿病等)、治疗过程(手术、化疗等)、目前病情稳定程度。
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医院名称、治疗时间、费用明细(如手术费、药费、检查费)。
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经济困境
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家庭收入来源(如工资、养老金、农业收入等)及金额。
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已支出医疗费用、负债情况(如借债金额、还款计划)。
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生活保障措施(如低保、医疗保险报销情况)。
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申请诉求
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明确请求的救助类型(如医疗救助金、生活补助、医疗费用补贴)。
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补助金额估算及用途说明。
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结尾与签字
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表达对救助的感激之情,承诺将合理使用救助资金。
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申请人签字、申请日期。
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二、示例参考
示例一:心脏病患者救助申请
(节选内容)
我叫XXX,男,汉族,现年57岁,因患先天性心脏病多年,2024年5月接受心脏瓣膜置换手术,花费20余万元。术后需定期检查与终身服药,家庭负债累累,生活陷入困境。现申请医疗救助金以支付后续治疗费用。
示例二:癌症患者家庭救助申请
(节选内容)
我叫XXX,妻子患乳腺癌并已化疗,孩子因学费辍学。家庭收入仅依靠微薄农业收入,已累计负债3.6万元。恳请政府提供医疗救助金,助我渡过难关。
三、注意事项
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材料准备
需附医院诊断证明、医疗费用发票、家庭收入证明等材料。
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语言规范
采用正式公文语言,避免口语化表达。
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及时申报
根据当地政策规定,及时提交申请,避免错过救助时效。
通过规范书写申请书并附上充分证明材料,可提高申请成功率。建议根据自身实际情况调整内容,必要时咨询民政部门工作人员。