基金收入减支出的余额

医保结余资金是指基本医疗保险基金在扣除所有支出后的剩余金额，具体包含统筹基金和个人账户两部分的结余。以下是详细说明：

一、医保结余的构成

1. 统筹基金结余

   指医保统筹基金（由单位缴费和个人缴费共同构成）在支付医疗费用后的剩余资金，用于支付参保人员的大额医疗费用（如住院、重大疾病等）。

2. 个人账户结余

   指医保个人账户的资金余额，包括单位缴费按比例划入部分、个人缴费、政府补贴等，主要用于支付门诊、药店购药、住院等个人自费项目。

二、医保结余的作用

1. 反映基金运行状况

   通过核算结余，可以评估医保基金的收支平衡情况，为年度预算编制和宏观管理提供数据支持。

2. 保障基金可持续性

   结余资金可用于应对突发情况或基金支出波动，确保医保服务的长期稳定运行。

三、与医疗费用的关系

• 结余与医疗结余的区别

  医保结余是整体基金的收支差，而医疗结余特指医疗机构在医保支付标准内的收入与成本差额。

• DIP付费下的影响

  在按病种分值付费（DIP）模式下，医保结余与医疗机构结余留用率（R）相关。当医保支付标准高于医疗成本时产生结余，部分结余会按比例返还医疗机构（如R=0.8）。

四、注意事项

• 账户查询

  个人可通过医保APP或线下渠道查询账户结余，主要反映个人账户可使用的资金量。

• 结余不足的处理

  若个人账户结余不足，需自付部分费用或选择其他支付方式。

医保结余是基金运行健康的重要指标，既反映参保人员的缴费贡献，也影响医保服务的覆盖范围和质量。