职工医保报销比例根据医疗费用等级和参保类型有所不同,具体规则如下:
一、住院报销比例
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起付线标准
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不同地区规定不同,例如:
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一级医院:300元起付线
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二级医院:500元起付线
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三级医院:700元起付线
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起付线以上部分开始报销。
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报销比例分段
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第一档(300-1.3万元) :在职职工85%,退休职工91%
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第二档(1.3万-4万元) :在职职工80%,退休职工94%
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第三档(4万-10万元) :在职职工90%,退休职工97%
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第四档(10万-30万元) :在职职工85%,退休职工90%
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封顶线限制
- 一个医保年度内最高支付限额为7万元。
二、门诊报销比例
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在职职工
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社区门诊:90%报销比例
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非社区门诊:70%报销比例
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起付线为1800元,年度最高报销限额2万元。
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退休职工
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70岁以下:社区门诊90%,非社区门诊85%
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70岁以上:社区门诊及非社区门诊均为90%
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起付线同样为1800元,年度最高报销限额2万元。
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三、其他注意事项
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缴费比例
- 用人单位缴费比例通常为6%-12%,职工个人缴费比例为2%。
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定点医院要求
- 部分城市需选择定点医院才能报销,具体以当地政策为准。
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特殊群体
- 恶性肿瘤患者一个医保年度内多次住院,仅扣一次起付线。
四、计算示例(三级医院5000元住院费)
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起付线 :1000元
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可报销金额 :5000元 - 1000元 = 4000元
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报销比例 :70%
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职工自付 :5000元 - (4000元 × 70%) = 1800元
以上比例和起付线标准可能因地区政策差异较大,建议参保人员咨询当地医保部门获取最新细则。