济南市医保门诊统筹政策规定如下,综合了不同参保类型和医疗机构的报销规则:
一、普通门诊统筹待遇
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参保对象与定点医疗机构
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居民医保参保人可自愿选择1家社区卫生服务机构或乡镇卫生院作为定点,或选择4家普通门诊统筹定点医疗机构(含4家专科定点医疗机构)。
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职工医保参保人同样适用,但可选择4家定点医疗机构,且不受定点数量限制。
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报销比例与支付限额
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普通门诊统筹 :
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起付标准:400元/年(一、二、三级医疗机构分别为400元、700元、1200元);
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统筹支付比例:60%-80%(具体比例因医疗机构级别不同);
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年度最高支付限额:4500元;
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退休职工支付比例提高5个百分点,年度限额提高至7000元。
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大学生及少年儿童 :
- 最高支付限额为400元。
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药品报销
- 将《国家基本药物目录》及门诊慢特病药品纳入支付范围,免费提供高血压、糖尿病、冠心病等基本药物,累计免费金额不超过80元(普通门诊)或240元(职工医保)。
二、门诊慢特病待遇
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病种目录与认定
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执行《济南市基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录》,分为I类(如恶性肿瘤、尿毒症)和II类病种。
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需通过指定医疗机构门规鉴定办理相关手续。
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报销标准
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起付标准:I类病种不设起付线,II类病种640元/年;
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统筹支付比例:60%-70%;
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年度支付限额:职工医保7000元,居民医保4500元。
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三、其他注意事项
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个人缴费与待遇享受期
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统筹基金和个人按比例缴费,个人部分每月约10元;
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待遇享受期与居民医保一致。
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用药与诊疗范围
- 国家基本药物、甲类药、一般诊疗费及基本检查检验项目纳入支付范围,超出部分自费。
以上政策综合了2019-2025年济南市医保局发布的文件,具体执行以2025年最新规定为准。