暂停医保服务协议通常发生在定点医药机构存在严重违规行为时,例如伪造医疗记录、骗取医保基金、超范围执业或未履行服务承诺等,医保部门将依法中止协议以保障基金安全。
定点医药机构若发生以下行为可能面临协议暂停:一是伪造、变造医疗文书或虚构医疗服务,通过虚假手段套取医保基金;二是超出登记执业范围开展诊疗活动,或使用非卫生技术人员从事医疗行为;三是未按规定实时传输医保结算数据,或拒不配合监管部门核查;四是因重大过失导致医保基金损失且未及时整改。
暂停协议期间,机构需立即停止医保结算并接受调查,整改完成后经评估合格方可恢复。这一措施既维护了参保人权益,也强化了医保基金监管的严肃性。