零售药店解除医保定点申请书是药店因业务调整、协议条件不符或其他原因，主动向医保局申请终止医保定点资格的正式文件，核心需包含申请理由**、解除依据和后续安排三要素**。
-
申请理由
需明确说明解除原因，例如市场环境变化（如区域竞争激烈）、经营策略调整（转向非医保业务）或协议条款无法满足（如结算周期过长）。若涉及政策变动（如医保目录调整影响药品销售），需引用具体文件条款增强说服力。 -
解除依据
根据《医疗保障定点管理暂行办法》相关规定，药店可自愿申请退出，但需提前30日提交书面申请。文中应列明依据条款（如第XX条），并附上协议原件或复印件作为佐证。 -
后续安排
需承诺妥善处理在途医保结算、通知参保人员转店购药等事宜，避免影响患者权益。部分地方要求同步提交清算报告，确保无费用纠纷。 -
格式规范
以正式函件形式书写，包含药店名称、统一社会信用代码、负责人联系方式等基本信息，由法定代表人签字并加盖公章。部分地区提供模板，可优先参照。 -
提交与跟进
申请书递交后，需主动联系医保局确认受理进度，通常15个工作日内反馈。若需补充材料（如审计报告），应及时配合以避免延误。
完成解除后，药店需同步更新经营许可信息，并调整店内医保标识及系统权限。建议保留回执作为法律凭证，后续合作重启时可作为历史记录参考。
