医院医保相关制度是确保医保基金合理使用、防范欺诈行为的重要规范，主要包含以下核心内容：

一、医保管理基础制度

1. 身份核验制度

   严格核对参保人员身份信息（卡、证、人），实行首诊负责制，确保病历记录真实、完整，防止冒用或借用医保身份。

2. 诊疗规范制度

   诊疗活动需符合医保目录范围，合理检查、用药、治疗，避免重复检查、过度医疗。需对超医保支付范围的服务提前征得患者同意。

3. 药品与材料管理

   严格使用《基本医疗保险药品目录》《医用材料和支付标准目录》，禁止串换药品、诊疗项目或分解收费，确保用药安全有效。

二、医保费用管理

1. 费用审核与结算

   医疗费用需在审核后按医保标准录入系统，确保与诊疗项目、药品目录一致。出院时及时结算医保与非医保费用。

2. 费用控制机制

   通过数据分析、审核等手段控制医保费用，防止不合理支出。对超标准费用需报医保部门审批。

三、医保服务管理

1. 就医流程优化

   简化参保人员就医流程，设置异地就医结算窗口，提供规范服务。住院患者需及时办理医保审批手续。

2. 医保政策宣传

   医护人员需向患者宣传医保政策，解答疑问，确保患者知情同意超医保范围服务。

四、信息与安全保障

1. 信息系统管理

   医保信息系统由专门部门统一维护，确保数据安全、保密。定期更新系统以符合新政策要求。

2. 病历与档案管理

   医保病历单独保存（门诊2年/住院15年），规范装订、归档，便于查询与审计。

五、监督与考核机制

1. 内部监督体系

   设立医保办公室，明确岗位职责，定期开展医保专项检查，发现违规行为及时处理。

2. 绩效考核标准

   将医保合规性纳入科室绩效考核，对合理用药、费用控制等指标进行量化考核。

通过以上制度的协同作用，医院既能保障参保人员的合法权益，又能有效控制医保基金风险，实现医疗服务的可持续发展。