医保"三假"是指假病人、假病情、假票据这三种欺诈骗保行为,严重危害医保基金安全。2023年国家医保局查处"三假"案件2.7万起,追回资金超15亿元,这类行为将面临行政处罚甚至刑事责任。
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假病人
冒用他人医保卡就诊购药,或虚构参保身份骗取医保待遇。常见手段包括:租借医保卡给他人使用、盗刷亲属医保卡、伪造参保凭证等。医疗机构若配合虚构就诊记录将承担连带责任。 -
假病情
通过伪造、篡改医学诊断证明夸大病情。典型表现有:将普通门诊虚构成住院治疗、低标准住院延长治疗周期、虚构慢性病用药需求等。部分骗保者甚至与医务人员合谋修改电子病历。 -
假票据
使用虚假医疗费用票据报销,包括:PS修改发票金额、购买空白发票手工填写、重复使用已报销票据等。随着电子票据普及,篡改电子结算凭证的新型手段开始出现。
国家已建立医保智能监控系统,通过大数据分析异常就诊记录,同时开通12393等举报渠道。参保人需保管好医保凭证,发现可疑交易应立即挂失举报。