门诊/住院直接结算

上海医保报销流程及注意事项如下：

一、报销范围与条件

1. 报销范围

   • 门诊 ：包括普通门诊、急诊门诊、门急诊医疗费用等。

   • 住院 ：在医保定点医院直接结算，个人自付部分由医保和医院共同承担。

   • 药店 ：个人账户支付门诊自费部分，统筹账户支付合规费用。

2. 报销条件

   • 需参加职工医保或居民医保。

   • 就医需在医保定点医疗机构办理登记。

   • 药品、诊疗项目需符合医保目录。

二、报销流程

1. 就医时结算

   • 持社会保障卡/医保卡挂号就诊，费用由医保和医院直接结算，个人仅支付自付部分。

2. 材料准备（术后或特殊情形）

   • 住院患者需提供：出院小结/急诊观察小结、住院医疗费专用收据、费用清单、病史资料等。

   • 非住院患者（如门诊、急诊）需提供：门诊/急诊医疗费专用收据、疾病诊断证明、处方等。

3. 报销申请

   • 线上申请 ：通过当地医保平台提交材料。

   • 线下申请 ：携带材料至医保经办机构（如区县医保中心、街道医保服务点）办理。

4. 审核与支付

   • 社保部门审核通过后，报销金额将划入参保人银行账户。

   • 住院患者可凭《社会医疗保险医疗报销计算表》到银行提取现金。

三、注意事项

1. 异地就医

   • 需办理异地就医备案手续，非急诊需先垫付费用后申请报销。

   • 异地住院费用报销需提供单位证明（非参保人需代办）。

2. 零星报销

   • 适用于急诊、转诊或未办理转诊的门诊/急诊费用，需在3个月内申请。

3. 材料时效

   • 索赔材料需在医疗费用发生之日起3个月内提交，逾期可能影响报销。

4. 特殊群体

   • 儿童、婴幼儿异地住院按少儿基金办公室规定办理。

四、常见问题处理

• 医保卡丢失/损坏 ：需及时办理补卡手续，急诊费用可先垫付后报销。

• 自费项目 ：医保目录外的诊疗项目需全额自费。

通过以上流程和注意事项，可确保在上海就医时医保报销的顺利进行。若需进一步确认，建议咨询当地医保经办机构。