2024年菏泽医保局重点对住院信息真实性、费用合理性、诊疗规范性三大核心开展专项检查,通过大数据筛查与现场核查结合的方式,查处虚假住院、过度医疗等违规行为,保障医保基金安全。
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检查内容聚焦三大方向
重点核查住院患者身份信息是否真实(如冒名住院、挂床住院)、医疗费用清单是否合理(如虚增项目、分解收费)、诊疗过程是否符合临床路径(如无指征检查、超标准用药)。通过病历抽查、费用对比、患者回访等手段锁定问题线索。 -
智能监控系统发挥关键作用
依托医保智能审核平台,对住院时长异常、高频次住院、高值耗材使用等数据进行动态监测,自动预警可疑案例。2024年新增血液透析、肿瘤治疗等高风险领域专项分析模型。 -
严惩违规与长效机制并重
对查实的违规机构采取追回基金、行政处罚、公开曝光等措施,情节严重的移送司法机关。同步建立黑名单制度和信用惩戒机制,推动医疗机构自查自纠常态化。
本次检查强化了医保基金监管的精准性和威慑力,建议参保人员主动核对住院明细,发现异常可通过菏泽医保APP或12393热线举报维权。