昆山儿童医保的报销规则如下:
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参保对象 :昆山户籍的所有少年儿童都是居民基本医疗保险对象。
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缴费水平 :
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2007年:每人每年260元,其中个人缴纳60元,市、镇两级财政各补贴90元,户口所在行政村补助20元,没有行政村归属的城镇居20元由所在地人民政府补助。
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2019年:筹资标准调整为每人1070元,其中市级财政补助400元、镇级财政补助370元、村级经济补助30元、居民个人缴纳保险费270元(享受保费减免人员及60周岁以上居民免缴个人缴费部分)。
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2024年:少年儿童社会医疗保险的筹资标准为每人550元,其中个人缴费110元,各级财政补贴440元。
- 门诊医疗待遇 :
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个人账户:每人每年50元。个人账户用完后由个人自负,自负段为600元(60周岁以下的参保居民)和300元(60周岁及以上的参保居民)。
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门诊医疗费用:超过自负段以上的门诊医疗费用,划卡由统筹基金支付,医疗费用封顶3000元(含自负段)。具体报销比例为:
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60周岁以下参保居民:601-3000元的门诊费用,统筹基金补助35%,个人自负65%;3001元以上的费用,统筹基金补助45%,个人自负55%。
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60周岁以上参保居民:301-3000元的门诊费用,统筹基金补助45%,个人自负55%。
- 住院医疗待遇 :
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住院起付标准:一级医院300元,二级医院600元,三级医院1000元。一个年度内多次住院的,起付标准递减,其中第二次为标准的80%,第三次为50%,第四次及以上不再起付。
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住院医疗费用报销比例:超过起付标准以上的住院医疗费用,由居民基本医疗保险基金分段按比例补助,封顶5万元(含)。具体报销比例为:
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5000元以内:一级医院报50%,二级医院报40%。
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5000元-1万元:一级医院报55%,二级医院报45%。
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1万元-2万元:统一报60%。
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2万元-4万元:统一报65%。
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4万元-5万元:统一报75%。
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2025年:在一个年度内发生的18万元以下的住院医疗费,报销比例如下:
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一级医院(社区卫生服务中心):不设起付线,报销65%。
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二级医院:起付线为300元,报销60%。
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三级医院:起付线500元,报销55%。
- 其他待遇 :
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门诊特殊病:在一个年度内起付线为300元,最高支付限额和报销比例按照住院报销标准执行。
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门急诊:在一个年度内,城乡居民在一级医院(含社区卫生服务中心)就医发生的门急诊医疗费用,起付线为800元,最高支付限额为3000元,补助30%。
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学生意外伤害附加保险:在城乡居民基本医疗保险的基础上,建立统一的学生儿童意外伤害附加保险,解决学生儿童因意外伤害发生的医疗费用补偿和伤残、死亡补助问题。
这些规定可能会随时间变化而有所调整,建议在实际操作中参考最新的政策文件。