大病医保覆盖的疾病主要包括两类：一是住院高额医疗费用（不限定具体病种），二是特定门诊重大疾病（如恶性肿瘤、器官移植后抗排异治疗等）。 其核心逻辑是“费用导向”与“病种导向”双轨并行，既保障灾难性医疗支出（如住院自付费用超当地收入标准），也针对部分治疗周期长、费用高的疾病（如血友病、耐药性肺结核）提供专项门诊保障。
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住院大病不分病种：只要住院费用经基本医保报销后，个人自付部分超过当地大病保险起付线（通常参照居民年收入水平），即可自动触发大病医保报销，无需特定疾病诊断。例如，骨折住院若自付费用达标同样适用。
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门诊大病按病种管理：常见覆盖病种包括恶性肿瘤放化疗、终末期肾病透析、器官移植抗排异治疗、血友病、重型精神病等，需提前备案审核。部分地区扩展至儿童白血病、先天性心脏病等20余类疾病，但具体病种存在地域差异。
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动态调整机制：大病医保病种范围并非固定，国家会根据疾病谱变化（如新增罕见病）和医疗负担情况逐步扩充。例如，部分试点地区已将肺癌、胃癌等12类大病纳入救助。
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报销比例优势：相比普通医保，大病医保对合规费用的二次报销比例通常达70%-90%，且部分政策取消封顶线，显著降低“因病致贫”风险。
建议参保者重点关注本地医保局发布的最新病种目录及备案流程，及时了解政策变化。若涉及跨省就医，需提前确认异地结算规则，避免影响待遇享受。
