以下是药店开通医保定点申请书的范本及注意事项，供参考：
一、药店医保定点申请书范本
**定点零售药店申请书**
单位名称：[药店全称]
统一社会信用代码：[代码]
#### 一、基础信息
1. **成立信息**
成立时间：[成立年份]
营业面积：[平方米]
所有制形式：[如个体/连锁]
机构类别：[零售药店]
2. **人员资质**
- 药师资格证书人数：[X]人
- 其他专业人员（医生/护士等）：[X]人
- 员工总数：[X]人
#### 二、资质证明文件
需提交以下材料：
- 药品经营许可证
- 营业执照
- 《药品经营质量管理规范》认证证书
- 法人身份证复印件
- 部分岗位人员执业资格证书（如药师证、护士证）
#### 三、服务能力说明
1. **药品与服务**
- 药品经营范围：[具体药品类别]
- 服务承诺：提供合理用药咨询、药品追溯查询等
2. **设施与管理**
- 药店布局图
- 药品储存与温控设施说明
- 近期内部审核报告
#### 四、申请流程说明
1. 通过医保部门官网或线下窗口提交申请材料；
2. 完成医保部门规定的信息录入与审核；
3. 通过现场核查（如药品库存、人员资质等）；
4. 签订服务协议，正式纳入医保定点范围
### **二、注意事项**
1. **格式要求** ：需使用A4纸，字体清晰，排版规范；
2. **材料真实性** ：所有证件需在有效期内，复印件需与原件一致；
3. **地区差异** ：异地医保开通需额外提交异地经营资质（如《异地定点零售药店备案表》）；
4. **动态调整** ：医保政策可能调整，建议申请前咨询当地医保部门
### **三、补充说明**
不同地区对医保定点的具体要求可能有所差异，建议根据当地医保局发布的指南调整申请书内容。例如，亳州市的申请书需包含“单位类别”等特定字段，而异地申请可能需额外说明运输和仓储条件。
