门诊病例的书写需要遵循规范要求，确保信息完整、准确。以下是具体书写规范及示例：

一、基本结构与内容要求

1. 患者信息

   • 姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等基础信息。

2. 就诊信息

   • 日期、科室、科别（如内科、外科）、就诊时间（精确到分钟，急诊需记录到分钟）。

3. 主诉与现病史

   • 主诉：患者本次就诊最主要的症状或体征及持续时间（如“高血压复诊”“急性扁桃体炎”）。

   • 现病史：按时间顺序描述病情发展、演变过程，包括伴随症状、治疗效果等。

4. 既往史与家族史

   • 既往史：包括手术史、过敏史、慢性疾病史等。

   • 家族史：主要遗传性疾病或家族相关疾病。

5. 体格检查与辅助检查

   • 体格检查：记录生命体征（体温、脉搏、呼吸）、器官功能及阳性体征（如扁桃体肿大、血压异常）。

   • 辅助检查：如化验单、影像学资料（X光、CT等）需与病程描述关联。

6. 初步诊断与处理意见

   • 初步诊断：基于症状、体征及检查结果的综合判断。

   • 处理意见：治疗方案（如用药、手术）、注意事项及复诊计划。

7. 签名与日期

   • 医师签名或盖章，记录完成时间。

二、书写规范与注意事项

1. 时效性

   • 病历需在就诊当日完成，急诊情况需记录到分钟。

2. 准确性

   • 信息需与检查报告、医嘱一致，避免涂改（使用蓝黑色钢笔）。

3. 简洁性

   • 采用医学术语，避免流水账式记录，重点突出与疾病相关的信息。

4. 特殊情况处理

   • 无法确诊时暂写“待诊（查）”，复诊时更新诊断。

   • 抢救患者需记录抢救过程及死亡信息。

三、示例参考

高血压复诊病历

• 主诉 ：高血压复诊

• 现病史 ：服用缬沙坦80mg Qd一个月，血压达标，无不良反应

• 处理意见 ：继续用药，若不达标调整方案

急性扁桃体炎病历

• 主诉 ：咽痛2天，伴发热1天

• 现病史 ：发热最高38.8度，扁桃体2度肿大、充血，有黄色脓性分泌物

• 处理意见 ：口服阿莫西林，发热时加布洛芬

通过规范书写，既能保障医疗质量，又能为后续治疗提供参考。