本人承诺提供真实信息，合规就医

关于医保异地就医个人承诺保证书，综合各地医保政策要求及常见条款，主要承诺内容如下：

一、身份信息真实性

1. 所有提供的身份信息（身份证号、联系方式、居住地址等）均真实有效，未伪造或使用过期证件；

2. 就医时主动提供最新个人信息及医疗资料，确保医保关系正常转移。

二、合规使用医保

1. 遵守就医地医保政策，选择合规医疗机构就医，合理使用医疗资源，不参与任何欺诈骗保行为；

2. 因个人原因导致医保基金损失时，愿意承担全部法律责任。

三、医疗行为规范

1. 按医生指导规范治疗，如实填写医疗记录，不擅自变更治疗方案；

2. 优先选择医保目录内的医疗机构，因目录差异导致的待遇差属正常现象。

四、信息及时更新

1. 工作调动或居住地变更后，及时向参保地医保机构更新个人信息及备案情况；

2. 保持联系电话畅通，便于医保部门沟通核查。

五、违规责任承担

1. 若违反上述承诺，愿意接受医保部门处罚，并承担由此产生的经济损失；

2. 发现他人欺诈骗保行为，将及时举报并配合调查。

六、其他注意事项

• 仅将承诺书用于本人或本人负担的医疗费用，不转借或转让；

• 突发情况需提前报备，住院费用不得超过当地社保报销标准。

以上承诺书需签字或盖章后生效，有效期至医保关系终止或转移。建议办理前仔细阅读当地医保政策，确保符合备案条件。