关于特殊病种证明书的撰写，需根据具体医疗机构的要求进行调整，但一般包含以下核心内容：

一、基本信息部分

1. 患者信息

   • 姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、就诊日期等。

2. 医院信息

   • 医院全称、科室、医生签名及日期。

二、疾病诊断部分

1. 疾病名称与编码

   • 按ICD-10或地方标准填写疾病名称及对应编码。

2. 病情描述

   • 病情发展阶段（如稳定期、发作期）、严重程度及治疗需求说明。

三、治疗与病程说明

1. 已采取的治疗措施

   • 包括手术、药物、康复训练等具体方案及效果评估。

2. 后续治疗计划

   • 长期治疗、定期复查及药物维持治疗安排。

四、其他注意事项

1. 格式要求

   • 采用A4纸，左上角标注医院名称及证明编号，内容需清晰、无涂改。

2. 权威性保障

   • 由具备资质的医疗机构出具，需加盖公章。

3. 有效期说明

   • 通常为1年，过期需重新申请。

示例模板（综合参考）

门诊特殊疾病证明

患者信息：
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
身份证号：[身份证号码]
联系方式：[联系电话]
就诊日期：[就诊日期]

疾病诊断：
患者被诊断为[疾病名称](ICD编码：[编码])，属于[临床分期]，需长期观察与治疗。

治疗情况：
自[入院日期]入院以来，已实施[手术/药物/康复等措施]，目前病情[稳定/发作期]，需定期复查及药物维持。

建议：
建议转入[指定医院/科室]进行进一步治疗，并定期提交病情评估报告。

医生签名：[医生姓名]
日期：[填写日期]

五、办理流程补充

1. 材料准备

   • 身份证、医保卡、病历资料（诊断证明、住院病历等）。

2. 提交申请

   • 携带材料至医保经办机构窗口办理。

3. 审核与反馈

   • 医保部门审核通过后，患者将获得特殊病种认定结果。

请根据当地医保政策调整具体内容，建议提前咨询医保部门或医疗机构获取最新模板。