医保结算清单质控方案及整改措施如下：

一、规范填报要求

1. 完整准确填写

   医疗机构需确保医保结算清单包含患者基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号等）、就诊信息（时间、科室、主诉等）、医疗服务提供者信息（医生姓名等）及费用明细，且信息格式统一。

2. 编码规范

   严格使用ICD-10、ICD-9-CM-3等标准编码，确保疾病诊断与手术操作信息完整准确，避免因编码错误导致医保拒付。

二、流程优化措施

1. 建立三级质控体系

   • 临床科室自查 ：每日完成初步审核，重点检查费用合理性、诊疗项目合规性。

   • 医保办审核 ：对临床科室提交的清单进行逻辑校验，如费用与诊疗时长的匹配性。

   • 医保局复审 ：对医保办审核通过的清单进行最终把关。

2. 审核流程标准化

   设立“科室自查→医保办审核→医保局复审”三级审核机制，明确各环节职责与时间节点，确保清单质量。

三、信息系统支持

1. 技术保障

   • 确保HIS系统与医保平台接口兼容，实时校验数据（如身份证号格式、医保目录对照），减少人工干预错误。

   • 建立预审平台，模拟医保审核规则，提前拦截异常数据。

2. 智能辅助工具

   引入AI或软件进行编码辅助和病历内涵质量分析，提升填报效率与准确性。

四、人员培训与考核

1. 定期培训

   组织医保政策、填报规范培训，强化临床医师的“第一责任人”意识，减少基础性错误。

2. 绩效考核

   将医保结算清单质控纳入医院绩效考核体系，对表现突出的个人和科室给予奖励。

五、风险防控与整改

1. 异常情况处理

   • 非标人员/药品匹配错误导致审核失败时，需及时修正并重新上传。

   • 系统接口问题需联系技术部门排查，政策更新后需及时同步系统。

2. 持续改进

   定期分析医保结算数据，发现共性问题后制定专项整改方案，优化质控流程。

通过以上措施，医疗机构可有效提升医保结算清单的准确性和合规性，保障参保人权益，降低医保拒付风险。