医疗保险管理及医疗服务监管

卫健委医保科的职责主要围绕医疗保险管理、医疗服务监管及医保政策执行展开，具体可分为以下几方面：

一、医疗保险管理核心职责

1. 政策执行与监管

   贯彻落实国家和地方医疗保险政策，负责医保基金收支核算、费用审核及报销流程管理，确保合规性。

2. 基金监管与风险控制

   • 监督医疗机构收费行为，防止过度医疗和违规操作；

   • 识别医保申请中的风险点，如虚假报销、超标准用药等，并及时干预。

3. 费用结算与报表管理

   负责医保费用申报、与医保部门的对接及报销金发放，同时定期编制统计报表。

二、医疗服务质量保障

1. 医疗机构管理

   • 对定点医疗机构进行资质审核、服务质量评估及绩效考核；

   • 协调医疗机构与药品、医疗器械供应商的关系，保障医疗资源合理配置。

2. 医保政策宣传与培训

   组织医护人员学习医保政策，开展医保知识培训，提升服务意识与合规能力；

   向参保人员普及医保权益，解答疑问，增强政策知晓度。

三、协调与沟通职能

1. 内部协调

   作为医院内部医保事务管理部门，医保科需与临床科室、财务部门等保持密切沟通，确保医保工作与医疗业务的协同；

   负责医保指标管理及工作流程优化，提升整体运行效率。

2. 外部对接

   与医保局、卫健委等相关部门保持联系，及时反馈政策调整信息，处理医保纠纷及检查工作。

四、其他重要职责

• 数据统计与分析 ：定期分析医保数据，为政策制定提供决策支持；

• 信息系统管理 ：维护医保信息系统，保障数据安全与及时更新。

卫健委医保科是医疗保险政策执行与医疗服务监管的核心部门，需在保障参保人员权益、控制基金风险及提升医疗服务质量之间实现平衡。