山东省2025年医保报销政策
- 提高生育医疗医保待遇：积极响应国家鼓励生育政策，为生育家庭提供更全面的医疗保障。
- 放宽参保户籍限制：在常住地、就业地参保不受户籍限制，方便流动人口参保。
- 扩大个人账户共济范围：职工医保个人账户共济范围扩展到近亲属，提高个人账户资金使用效率。
- 设置参保激励措施：连续参保和基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元。
- 优化学生与新生儿参保政策：为学生和新生儿提供更加便捷、及时的医保保障。
- 提高报销比例与限额：提高个人缴费标准的也相应提高了报销待遇。
- 扩大报销范围：将更多药品和医疗服务项目纳入医保报销范围，满足参保人员多样化的医疗需求。
具体政策分点论述：
一、参保待遇政策
1. 提高生育医疗医保待遇
为积极响应国家鼓励生育政策，山东省进一步提高参保人员生育医疗医保待遇。具体包括：
- 顺产：职工医保报销比例约为75%以上，居民医保在乡级定点医院定额补助300元，在县级及以上定点医院定额补助450元。
- 剖腹产：医疗费用超过2000元部分可报销45%，2000元到7000元部分可报销65%，超过7000元部分可报销65%。
- 生育津贴：女职工妊娠7个月（含7个月）以上顺产分娩或妊娠不足7个月早产的，享受3个月的生育津贴。难产及剖宫产增加半个月的生育津贴，多胞胎生育每多生一个婴儿，增加半个月的生育津贴。
2. 放宽参保户籍限制
进一步明确在常住地、就业地参保不受户籍限制，打破了户籍壁垒，方便了流动人口参保。
3. 扩大个人账户共济范围
职工医保个人账户共济范围从参保人员的父母、配偶、子女扩展到近亲属（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）。支持职工医保个人账户用于支付参保人员近亲属参加居民医保个人缴费和已参保近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人负担的医药费用。
4. 设置参保激励措施
自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，在原有支付基础上，提高居民大病保险最高支付限额3000元；对当年医保基金零报销且于次年正常参保缴费的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元。
二、报销范围与标准政策
1. 优化学生与新生儿参保政策
自2025年起，新入学的普通高等学校、技工院校学生入学当年在集中缴费期内首次在学籍地参保缴费的，医保待遇享受期可从缴费之日起至次年12月31日。集中缴费期内出生的新生儿，缴纳下一年度居民医疗保险费，待遇享受期从缴费之日起至次年12月31日。
2. 提高报销比例与限额
- 自2025年度缴费期起，成年居民个人缴费标准为每人每年440元，少年儿童个人缴费标准为每人每年390元，驻济高校大学生个人缴费标准为每人每年240元。
- 自2024年10月1日起，一个医疗年度内，参保人门诊就医发生的医疗费用，普通门诊统筹基金支付比例由50%提高至65%；糖尿病高血压门诊用药统筹基金支付比例由70%调整至75%。
- 自2025医疗年度起，居民医保大病保险起付标准调整至20000元。
3. 扩大报销范围
- 自2025医疗年度起，居民医保普通门诊用药范围扩大至《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的甲类药品及国家、省集中带量采购的乙类药品。
- 将居民医保参保人心脏、肝、肺移植和心肺联合移植的医疗费用纳入居民医保统筹基金的支付范围（不含器官组织源、器官组织源贮存费用）。
- 将参保居民在门诊发生的符合规定的产前检查相关医疗费用纳入门诊保障，执行普通门诊统筹相关规定。
三、其他政策
1. 设置待遇等待期
为有效避免选择性参保，自2025年起，对未在居民医保集中缴费期内参保缴费或未连续参保缴费的人员，设置参保缴费后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保缴费的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加1个月待遇等待期。参保人员可通过缴费修复待遇等待期。
2. 医保政策主动推送
在参保群众住院治疗时，通过短信、爱山东APP、“济南医保”微信或支付宝小程序通知等渠道主动推送其所适用政策及报销比例等信息，出院时所有费用一站式结算。
山东省2025年医保报销政策在提高生育医疗医保待遇、放宽参保户籍限制、扩大个人账户共济范围、设置参保激励措施、优化学生与新生儿参保政策、提高报销比例与限额、扩大报销范围等方面进行了重要调整和优化，旨在进一步提高医保保障水平，提升服务质量，让广大参保人员享受到更加优质、高效的医疗保障。
