城乡居民医保不能报销的情况主要包括:不符合报销范围、未按规定就医、费用未达起付线或超过封顶线、欠缴保费或手续不全等。
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不在医保目录内
医保仅报销国家基本药品目录、诊疗项目及服务设施范围内的费用。例如整形美容、保健品等非治疗性项目,或部分高价自费药均需自付。 -
就医机构或流程不合规
未在定点医疗机构就诊,或未办理转诊手续自行跨区域就医(急诊除外),可能导致无法报销。部分城市要求基层医院首诊,否则降低报销比例。 -
费用未达起付标准或超限额
年度医疗费用低于起付线(如500元)不报销,超过封顶线(如20万元)的部分也需自担。部分特殊病种有单独限额。 -
参保状态异常或材料缺失
断缴保费期间发生的医疗费用、未及时办理参保登记,或报销时缺少发票、诊断证明等材料,均影响报销资格。
提示:参保前仔细阅读当地医保政策,保留完整就医凭证,必要时咨询社区或医保局以避免纠纷。