异地就医备案登记表的填写需根据参保地政策要求进行，以下是综合整理的填写指南：

一、基本信息栏

1. 个人身份信息

   • 姓名、性别、出生年月、身份证号码、家庭住址、联系电话等。

2. 参保信息

   • 医保卡号、医疗保险类型、参保时间等。

二、就诊信息栏

1. 就诊地点

   • 就医医院全称。

2. 就诊科室与医生

   • 就诊科室名称、就诊医生姓名。

3. 就诊时间

   • 具体日期和时间。

4. 疾病诊断

   • 医学诊断书或病历摘要。

三、其他注意事项

1. 备案原因

   • 需选择备案类型（异地安置/居住、常驻工作、转诊转院），并说明具体原因。

2. 联网结算要求

   • 选择已开通异地就医联网结算的定点医疗机构。

3. 材料准备

   • 可附加身份证复印件、医保卡复印件等证明材料。

四、办理流程

1. 线上办理

   • 通过当地医保局官方APP或微信公众号（如“广州本地宝”“甘肃省医疗保障局”）提交表格并上传材料。

2. 线下办理

   携带身份证、社保卡到参保地医保经办机构窗口办理。

示例（以广州市为例）

1. 登录广州本地宝公众号，选择异地就医备案业务；

2. 填写个人信息、就诊信息及医保信息；

3. 提交材料并确认备案成功后，即可享受异地就医直接结算。

注意事项

• 不同城市表格格式可能略有差异，建议提前咨询当地医保部门；

• 异地居住人员需在居住地完成身份证异地受理（如无身份证需先办理）；

• 完成备案后，异地就医费用可通过国家异地就医结算平台查询。

如需进一步确认，建议访问当地医保官网或拨打医保热线咨询。