医疗机构执业许可证延续申请书

尊敬的卫生健康行政部门领导：

您好!我是XX医疗机构的法定代表人[XXXXX]，性别：XX，出生年月：XXXX年XX月。我代表本医疗机构向贵部门提交本次医疗机构执业许可证延续申请。

一、医疗机构基本情况

1. 医疗机构名称 ：XX医院

2. 登记号 ：XXXXXXXXXX

3. 医疗机构代码 ：XXXXXXXX

4. 所有制形式 ：XX

5. 隶属关系 ：XX

6. 经营性质 ：XX

7. 注册地址 ：XX

8. 联系方式 ：XX

二、申请延续的原因

本医疗机构原执业许可证有效期至XXXX年XX月，根据相关规定和本机构实际情况，现申请延续执业许可证有效期。我们承诺在延续期间将严格遵守国家法律法规和卫生健康行政部门的相关规定，继续提供优质的医疗服务。

三、延续申请所需材料

1. 《医疗机构执业许可证有效期延续申请书》

2. 《医疗机构执业许可证》正副本及副本复印件

3. 医疗废弃物处置协议书复印件

4. 科室设置平面图

5. 执业人员资格证明及执业证原件及复印件

6. 医疗机构执业行为规范记录本

7. 其他相关证明文件

四、承诺与声明

我们承诺所提交的材料真实有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。我们声明在延续期间将严格遵守国家法律法规和卫生健康行政部门的相关规定，确保医疗安全和服务质量。

恳请贵部门予以审批，并批准本医疗机构的执业许可证有效期延续申请。我们期待贵部门的积极回复，并感谢贵部门对我们工作的关心和支持。

附件列表：

1. 《医疗机构执业许可证有效期延续申请书》

2. 《医疗机构执业许可证》正副本及副本复印件

3. 医疗废弃物处置协议书复印件

4. 科室设置平面图

5. 执业人员资格证明及执业证原件及复印件

6. 医疗机构执业行为规范记录本

7. 其他相关证明文件

此致

敬礼!

申请人：XX医院（盖章）

法定代表人（主要负责人）：[XXXXX]

申请日期：XXXX年XX月XX日