食管穿透性损伤是否需要手术取决于损伤程度、并发症风险及患者状况，综合参考搜索结果，治疗原则如下：

一、手术适应症

1. ‌严重损伤或并发症‌
   若伴有食管穿孔、纵隔炎、大血管损伤或感染扩散风险时，必须通过手术修复食管完整性并清除感染组织‌。
   示例：由异物、锐器伤导致的大面积撕裂或污染严重的穿透性损伤，需急诊开胸手术修补或切除受损组织‌。

2. ‌保守治疗无效‌
   当禁食、胃肠减压、抗生素等保守措施无法控制病情进展时，需转为手术治疗‌。

二、非手术保守治疗

1. ‌轻度或局限损伤‌
   小范围食管黏膜损伤或早期发现的微小穿孔，可通过以下方式处理：

   • ‌禁食禁水‌以减少食管刺激，降低感染风险‌；
   • ‌胃肠减压‌缓解胃肠道压力，防止胃内容物反流‌；
   • ‌静脉营养及抗生素‌控制感染并促进愈合‌。

2. ‌内镜下修补‌
   对于医源性或浅表性穿孔，可采用内镜技术直接封闭破损处，创伤小且恢复快‌。

三、注意事项

1. ‌及时就医评估‌
   出现胸痛、呕血、吞咽困难等症状需立即就诊，通过影像学检查（如CT、造影）明确损伤范围‌。

2. ‌术后护理‌
   手术后需长期禁食（通常7-10天），逐步过渡至流质饮食，并定期复查防止吻合口瘘或狭窄‌。

3. ‌感染控制‌
   无论手术或保守治疗，均需联合广谱抗生素（如头孢曲松、左氧氟沙星）预防纵隔或胸腔感染‌。

总结

食管穿透性损伤的治疗需个体化选择：‌严重病例需手术修复‌，而‌局限、轻微的损伤可尝试保守或内镜治疗‌。早期诊断和规范处理是改善预后的关键‌。