山西省城乡居民医疗保险报销比例根据就医类型、医疗机构等级及特殊病种有所不同,具体如下:
一、门诊报销比例
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普通门诊
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二类及以下医疗机构:55%报销比例
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一类医院:先自费80元,剩余按45%报销
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中医医院及中医科室:统一按60%报销
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三级及以下医疗机构:统一60%报销
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门诊慢特病
- 46种门诊慢特病(如高血压、糖尿病)不设起付线,按70%比例报销,年度支付限额分别为:高血压260元、Ⅰ型糖尿病480元、其他类型糖尿病360元
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“双通道”药品
- 特定抗癌药(如曲妥珠单抗等)按70%报销,其他“双通道”药费按60%报销
二、住院报销比例
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起付线与支付比例
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三级甲等医院(一类收费标准):起付线1500元,支付比例55%
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省内/市级医院:起付线1000元,支付比例60%
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二级乙等及以下医院(三类收费标准):起付线400元,支付比例75%
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县级医院:起付线400元,支付比例75%
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年度支付限额与自付标准
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门诊年度最高支付限额为7万元,超过部分按比例报销
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住院费用超过7万元后,个人自付超过1万元的部分,大病保险按75%报销
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一个自然年度内累计自付超过7万元或门诊慢特病自付超过1万元,可获大病保险报销
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三、其他注意事项
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异地就医
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长期异地居住(有居住证/户籍)按省内标准报销
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急诊或转诊备案后报销比例下降5%
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临时外出就医未备案者报销比例下调15%
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特殊群体
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孕产妇产前检查按普通门诊报销
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低保人员门诊报销比例降至30%
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以上政策自2025年1月1日起实施,调整了门诊起付线、报销比例及大病保险标准,进一步提高了医疗保障水平。