医保办发2024年21号文件涉及多个方面的医疗保障政策调整和管理措施，旨在提高医保基金的使用效能，保障参保人员的合法权益，并规范医药服务行为。以下是对该文件的详细解读。

文件背景

政策制定背景

• ​贯彻落实党中央、国务院决策部署：文件发布背景包括贯彻落实党的二十大精神和政府工作报告中关于完善异地就医结算的任务要求。
• ​完善异地就医结算：为了进一步完善异地就医结算，加强异地就医直接结算管理服务，国家医保局会同财政部印发了该文件。

文件发布目的

• ​提高医保基金使用效能：通过规范长期护理保险护理服务机构定点管理，提高长期护理保险基金的使用效能。
• ​保障参保人员合法权益：确保参保人员能够享受到适宜、专业的长期护理服务，维护其合法权益。

文件内容

长期护理保险护理服务机构定点管理办法

• ​管理机构：国务院医疗保障行政部门负责制定长护服务机构定点管理有关规定，并监督各级医疗保障部门和定点机构的执行情况。
• ​定点机构条件：养老机构、医疗机构或其他服务机构需具备法人资格，配备符合要求的护理服务人员和管理制度，并能使用全国统一的医保信息平台。
• ​服务类型：长期护理服务类型包括居家护理、社区护理和机构护理，不同类型的服务机构和人员配备要求有所不同。
• ​申请与审核：定点申请需经过形式审查、书面查验、现场核查和集体评议等流程，审核结果分为合格和不合格，合格机构将被纳入拟签订协议名单。

异地就医直接结算管理服务

• ​备案管理：跨省异地长期居住或临时外出就医的参保人员办理备案后，可享受跨省异地就医直接结算服务。
• ​报销政策：各地需合理确定跨省异地就医差异化结算报销政策，确保报销水平与参保地同级别医疗机构保持合理差异。
• ​就医地管理：就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地同质化管理，强化日常审核和费用协查，推动异地就医费用纳入DRG/DIP管理。

文件影响

对参保人员的影响

• ​保障用药连续性：对于目录调整中续约失败被调出的谈判药品，给予6个月的过渡期，确保参保人员用药连续性。
• ​提高服务质量：通过规范长期护理保险护理服务机构定点管理，提升服务质量，保障参保人员享受专业、适宜的护理服务。

对医疗机构的影响

• ​规范服务行为：各定点医药机构需根据药品目录调整情况，及时调整用药目录，确保临床诊疗需求和参保患者合理用药权益。
• ​加强费用监管：加强对新增药品和谈判成功药品费用的监测和统计分析，确保基金安全的前提下，合理调增定点医疗机构医保总额。

实施细节

时间表

• ​执行时间：文件自2025年1月1日起执行，各定点医疗机构需在2025年2月底前召开药事会，及时调整用药目录。
• ​过渡期安排：对于续约失败的谈判药品，过渡期内医保基金可按原支付标准继续支付，确保用药连续性。

具体措施

• ​信息系统更新：各级医疗保险和工伤保险经办机构需及时更新信息系统和数据库，将新增药品纳入系统，调出药品删除。
• ​宣传培训：各地要加强宣传培训，确保政策平稳落地，引导参保群众有序就医。

医保办发2024年21号文件通过规范长期护理保险护理服务机构定点管理和完善异地就医直接结算管理服务，旨在提高医保基金使用效能，保障参保人员的合法权益。文件的实施将对参保人员的服务质量和医疗机构的管理提出更高要求，各部门需密切配合，确保政策的顺利实施。