定点医疗机构自查自纠清单是医疗保障部门为了规范医保基金使用行为、防范欺诈骗保行为而制定的一套详细检查指南。以下是关于该清单的详细信息。

自查自纠的背景和目的

政策背景

• ​国务院办公厅文件依据：自查自纠工作是根据《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求进行的，旨在强化定点医药机构的自我管理主体责任。
• ​历年检查情况总结：国家医保局根据历年检查情况，梳理总结了定点医疗机构在肿瘤、麻醉、重症医学等领域的常见问题，制定了自查自纠问题清单。

目的

• ​规范医保基金使用：自查自纠工作的目的是规范定点医药机构的诊疗服务行为和医保基金使用行为，确保医保基金的合理使用。
• ​防范欺诈骗保：通过自查自纠，及时发现和纠正医保基金使用中的违法违规行为，防止医保基金的流失和浪费。

自查自纠的范围和具体内容

范围

• ​定点医疗机构和零售药店：自查自纠的主体从定点医疗机构延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。
• ​9个重点领域：自查自纠的范围包括心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉、重症医学等9个领域。

具体内容

• ​重复收费和超标准收费：如开展肺癌根治术时重复收取淋巴结清扫和胸腔闭式引流术费用，开展数字化摄影(DR)检查时超部位采集次数标准收费等。
• ​过度诊疗：如对短期住院患者多次开展糖化血红蛋白检测，对无指征患者开展多种基因检测等。
• ​串换项目和药品：如将实际销售的化妆品串换为医保目录内药品进行销售，将不属于医保支付范围的药品纳入医保基金结算等。

自查自纠的实施流程

自查阶段

• ​制定问题清单：各级医保部门根据国家医保局发布的问题清单，结合本地医保管理政策，制定本地化的问题清单。
• ​全面自查：各定点医药机构对2023—2024年医保基金使用情况进行全面自查，逐项核对问题清单，逐条分析诊疗行为和费用。

清退整改

• ​核定违规金额：各级医保部门核定定点医药机构应清退的违规金额，并督促其及时退回违规使用的医保基金。
• ​整改落实：定点医药机构对自查发现的问题进行整改，形成自查自纠情况报告，并及时报送医保部门。

督促检查

• ​数据分析：各级医保部门通过数据分析，帮助定点医药机构提升自查自纠的精准性。
• ​抽查复查：组织有关人员对部分定点医药机构的自查自纠情况进行抽查复查，确保自查自纠工作质量。

监督和激励机制

监督机制

• ​飞行检查：国家医保局将对全国范围内定点医药机构的自查自纠情况进行飞行检查，对自查自纠不认真、敷衍塞责的机构进行从重处理。
• ​信息公开：对自查自纠不力的机构进行公开曝光，并加强与纪检监察机关的信息贯通。

激励机制

• ​奖励措施：对自查自纠工作表现突出的机构和人员给予奖励，鼓励定点医疗机构积极参与自查自纠工作。
• ​信用管理：对自查自纠工作主动性不足的机构进行信用记分管理，影响其医保支付资格。

定点医疗机构自查自纠清单是医疗保障部门为了规范医保基金使用行为、防范欺诈骗保行为而制定的一套详细检查指南。通过自查自纠，各级医保部门能够及时发现和纠正医保基金使用中的违法违规行为，确保医保基金的合理使用。同时，通过严格的监督和激励机制，进一步压实定点医药机构的自我管理主体责任，提升医保基金使用的规范化水平。