东莞城乡医疗保险报销比例如下:
门诊报销比例
- 社区门诊就医点:参保人在其社区门诊就医点就医发生符合规定的门诊基本医疗费用,基本医疗保险基金按 70% 支付。按规定签订家庭医生服务协议的参保人按 75% 支付。
- 转诊:
- 转诊到本园区、镇(街)定点社区卫生服务中心,发生符合规定的门诊基本医疗费用,基本医疗保险基金按 70% 支付,签约参保人按 75% 支付。
- 转诊到本市二级及以下定点医疗机构发生的门诊基本医疗费用,按 50% 支付。
- 转诊到本市三级定点医疗机构发生的门诊基本医疗费用,按 35% 支付。
- 转诊到其他医疗机构所发生的门诊医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。
- 特殊情况:
- 参保人在定点社区卫生服务机构服务时间外,因急诊直接到本园区、镇(街)定点社区卫生服务中心就医发生的门诊基本医疗费用,基本医疗保险基金按 70% 支付,签约参保人按 75% 支付。
- 参保人因急、危重病就近在本市医疗机构门诊抢救产生的基本医疗费用,基本医疗保险基金按 70% 支付,签约参保人按 75% 支付。
- 参保人按照特定门诊规定发生的基本医疗费用,在其病种基本医疗费用限额内,由社会医疗保险基金按 75% 支付。达到法定退休年龄且达到规定缴费年限的参保人,上述支付比例增加 5 个百分点。
住院报销比例
参保人因疾病住院发生的起付标准以上的基本医疗费用,由基本医疗保险基金按以下规定在基本医疗保险最高支付限额以内进行支付。
- 起付标准:
- 市内三级医疗机构 1300 元,二级医疗机构 800 元,一级及以下医疗机构 500 元。
- 市外三级医疗机构 2000 元,二级医疗机构 1500 元,一级及以下医疗机构 1000 元。
- 14 周岁以下的儿童起付标准按上述标准的 50% 确定。
- 参保人在本市定点医疗机构范围内连续住院(出院后次日内办理入院)且符合转院规定的,连续计算起付标准,按转诊前后最高等级医疗机构的起付标准确定。
- 报销比例:
- 本市一级定点医疗机构:基本医疗费用不足或等于 8 万元的,按 95% 支付;8 万元以上,不足或等于 16 万元的,按 85% 支付;16 万元以上,按 75% 支付。
- 本市二级定点医疗机构:基本医疗费用不足或等于 8 万元的,按 90% 支付;8 万元以上,不足或等于 16 万元的,按 80% 支付;16 万元以上,按 70% 支付。
- 本市三级定点医疗机构:基本医疗费用不足或等于 8 万元的,按 85% 支付;8 万元以上,不足或等于 16 万元的,按 75% 支付;16 万元以上,按 65% 支付。
达到法定退休年龄且达到规定缴费年限的参保人,上述各段支付比例增加 5 个百分点。