医院医保办日常工作内容
一、政策执行与制度管理
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落实医保政策
- 严格执行国家及上级医保政策，确保院内医保诊疗、用药、收费等环节合规。
- 根据政策调整，及时修订医院内部医保管理制度及流程，保持与上级部门要求一致。
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政策宣传与培训
- 组织医务人员医保政策培训，提升对DIP支付、异地就医备案等政策的理解与执行能力。
- 向患者解答医保报销范围、待遇认定等咨询，提供政策宣教服务。
二、费用审核与结算管理
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医疗费用审核
- 审核住院病历、用药清单及检查项目，确保符合医保目录及支付标准，杜绝违规收费。
- 核查医保患者身份（人、证、卡一致性），防止冒名就医或挂床住院。
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费用结算与上报
- 完成门诊、住院医保费用的划价、结算及清单打印，对接社保经办机构完成直接结算。
- 按月汇总医保费用数据，生成报表并提交至医保管理部门。
三、医保运行监控与指标管理
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数据监控与分析
- 建立医保数据库，跟踪诊疗行为、费用结构等数据，配合医保中心检查。
- 监控人均住院费用、平均住院日等指标，控制不合理增长，降低患者负担。
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质量监督与整改
- 定期抽查医保病历和收费记录，整改超范围收费、过度诊疗等问题。
- 收集患者反馈，优化服务流程（如转诊、慢特病待遇认定等）。
四、协调沟通与应急处理
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内外协调
- 与上级医保部门对接，传达政策文件并落实检查整改要求。
- 协调院内科室间医保工作，保障DIP付费改革等任务顺利推进。
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突发事件应对
- 处理医保系统故障、费用结算争议等突发情况，维护患者权益与医院利益。
五、其他职责
- 管理离休干部、工伤患者等特殊群体的医保服务。
- 推进医德医风建设，规范服务行为，提升患者满意度。
通过上述工作，医保办确保医院合规使用医保基金，平衡医疗质量与费用控制，助力医院精细化管理。
