不同地区、不同医保类型的门诊报销起付标准不同。以珠海为例,根据《珠海市基本医疗保险门诊待遇和管理办法》,自 2024 年 1 月 1 日起,珠海医保门诊报销情况如下:
- 普通门诊:参保人员在其选定的门诊统筹定点机构发生的普通门诊费用,不设起付线和封顶线,支付比例为 80%(退休职工 85%),签订家庭医生付费服务包协议的相应提高 5 个百分点。因病情需要经选定的门诊统筹定点机构同意转诊就医的,支付比例为职工医保 70%、居民医保 50%,支付限额(含个人自付部分)为职工医保 3500 元、居民医保 1500 元。
- 门诊特定病种:中额费用病种 35 个,支付比例为职工医保在职职工 80%(退休职工 85%)、居民医保 60%,支付限额为职工医保 7200-12000 元、居民医保 6000-10000 元;高额费用病种 24 个,支付比例为 80%(退休职工 85%),支付限额为职工医保 40 万元、居民医保 16500-77000 元。针对部分治疗周期长、经济负担重的门诊慢性病,还设立了 9 个门诊专项(如门诊血透、腹透),按住院支付比例报销,支付限额可达 72 万元(含大病保险)。
以下再列举一些其他地区的门诊报销起付标准作为参考:
- 北京:在职职工门诊医疗费用 2000 元以上的部分可以报销,报销比例为 50%;70 周岁以下退休人员 1300 元以上的费用可以报销,报销比例是 70%;70 周岁以上退休人员 1300 元以上的费用报销比例为 80%。自 2023 年 1 月 1 日起,不再设置职工医保门诊最高支付限额,2 万元以上在职职工报销 60%,退休人员报销 80%(含退休人员统一补充医疗保险),上不封顶。
- 济南:职工医保在一个医疗年度内,在职职工参保人在三级定点医疗机构的起付标准为 800 元,二级定点医疗机构的起付标准为 400 元,一级定点医疗机构、定点社区卫生服务机构的起付标准为 200 元。退休职工普通门诊统筹年度支付限额提高至 7000 元。居民医保参保人可自愿选择 1 家医保定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院作为普通门诊统筹定点,不设起付标准,报销比例 65%,最高可报销 500 元。
如果你想了解更准确的信息,建议咨询当地的医保部门或相关机构。