医保门诊跨省结算的流程主要包括以下几个步骤:
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查询服务开通情况
- 查询参保地是否开通:通过国家医保局公众号,点击“我的医保”中的“公众查询”,选择“开通普通门诊费用跨省直接结算的统筹地区”,查询参保地是否已开通该服务。也可以访问国家医保服务平台网站(https://fuwu.nhsa.gov.cn),在跨省异地就医查询版块进行查询。下载并打开“国家医保服务平台”APP,点击“业务办理”中的“异地就医”,进入异地就医页面,点击“门诊查询”按钮,再点击“试点地区门诊开通地区查询”,查看相关信息。
- 查询定点医院是否开通:同样可以通过上述三种途径查询哪些定点医院可以直接进行门诊费用跨省结算。
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确认是否需要备案
- 如果已办理基本医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算备案的参保人员,同步开通普通门诊费用跨省直接结算服务,无需另外备案。
- 若未备案且有普通门诊就医需求,则需按照参保地异地就医管理要求办理异地就医备案。可通过国家医保局公众号查询所属参保地是否需要备案,也可向参保地医保经办机构咨询具体要求。
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办理异地就医备案
- 线下备案:本人亲自到参保地医保部门备案,适合长居外地的人员(在户籍地交医保,但长期在外地工作、生活)、异地转诊(从当地医院转院到外地大医院)的情况。
- 电话备案:拨打12333电话备案,适合异地临时就医的人群,如旅游途中需要就医的情况。
- 线上备案:通过手机“国家医保服务平台”APP或微信小程序“国家异地就医备案”进行备案,适合长居外地的人员、异地转诊等人群。
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前往定点医院就医
- 参保人员在跨省异地就医时,应在就医地的跨省联网定点医药机构主动表明参保身份,出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。
- 跨省联网定点医药机构应做好参保人员的参保身份验证工作,指引未办理备案人员及时办理备案手续,并为符合就医地规定门(急)诊、住院患者,提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的跨省异地就医直接结算服务。
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结算医疗费用
- 跨省异地就医直接结算时,就医地应将住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息,将门诊费用(含普通门诊和门诊慢特病)按照就医地支付范围及有关规定对每条费用明细进行费用分割,经国家、省级异地就医结算系统实时传输至参保地,参保地按照当地政策规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额,并将结果回传至就医地定点医药机构,用于定点医药机构与参保人员直接结算。
- 若参保人员因故无法直接结算,跨省联网定点医药机构应根据医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证采集参保人员有关信息,并将医疗费用明细、诊断等就诊信息及时上传至国家医疗保障信息平台,支持全国开展跨省异地就医手工报销线上办理试点。
总的来说,医保门诊跨省结算流程包括查询服务开通情况、确认是否需要备案、办理异地就医备案等步骤。需要注意的是,不同地区的具体政策和操作流程可能会有所差异,建议在就医前提前了解相关规定。