黄石医保门诊报销实施细则如下:
- 住院及特殊病种门诊治疗的结算程序 :
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定点医疗机构每月10日前将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构。
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医疗保险经办机构审核后,作为每月预拨及年终决算的依据。
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特殊疾病参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药,费用直接记账,即时结算。
- 急诊结算程序 :
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参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗,费用先由个人或单位垫付。
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急诊抢救终结后,凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
- 异地安置人员结算程序 :
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异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构,并报医疗保险经办机构备案。
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异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用,由本人或所在单位先行垫付,治疗结束后,由所在单位持相关证件到社会医疗保险经办机构进行结算。
- 转诊转院结算 :
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参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的,需填写转诊转院审批表。
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转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行,市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。
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转诊转院后发生的医疗费用,由个人或单位先用现金垫付,医疗终结后,由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据,到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。
- 门、急诊医疗费用 :
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在职职工年度内(1月1日~12月31日)符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。
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结算比例:合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%,个人自付50%;在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。
- 特殊病种门诊就医 :
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参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时,由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”,并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》,报区医保中心审批备案。
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这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院,不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的,参照住院进行结算。
- 医保分账 :
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医保分两个账户,个人账户和统筹账户。个人账户体现在医保卡内的钱,用于在定点药店买药、门诊费用的支付和住院费用中个人自付部分的支付。
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统筹账户由医保中心管理,参保人员发生符合当地医保报销的费用由统筹账户支付。
- 报销比例与范围 :
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就诊医院不同,医疗保险报销比例不同。例如,在一级医院住院,总费用先减去500元;在二级医院住院,先减去1000元;在三级医院住院,先减去2000元。
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报销比例:在职职工住院医疗报销比例一般为80%以上,居民医疗保险的比例为70%左右。
这些细则涵盖了黄石医保门诊报销的各个方面,包括结算程序、特殊病种门诊就医、医保分账、报销比例与范围等,为参保人员提供了详细的指导和保障。