医保零星报销是指因特殊情况未能直接通过医保系统结算的医疗费用，需要个人垫付后向医保经办机构申请报销。以下是详细的办理流程和要求。
零星报销的条件和范围
异地就医
- 已办理异地就医备案手续：在就医地发生的符合医疗保险结付规定但无法直接结算的医疗费用。
- 未办理备案手续：未按参保地规定办理转诊手续，直接到参保地外定点医院异地就医的，发生的符合医疗保险结付规定的医疗费用。
急诊和抢救
因突发急、危、重病，就近在非定点医疗机构发生的医疗费用；外出期间因突发急、危、重病，就近在外地医疗机构发生的急诊和急救医疗费用。
生育费用
已办理家庭病床门特登记的符合规定的医疗费用；符合我市医疗保险规定、需报销结付的其他费用。
其他情况
- 系统故障：因医保系统网络故障在本地或者异地定点医疗机构产生的属于医保统筹基金支付的住院医疗费用。
- 其他特殊情况：如工伤期间合并治疗疾病或外伤合并治疗疾病所发生的医疗费用。
所需材料
基本材料
- 有效身份证明材料：身份证、医保电子凭证或社会保障卡。
- 医院收费票据：住院、门急诊的发票原件。
- 费用清单：住院费用清单、门急诊费用清单。
- 诊断证明：住院提供诊断证明（或出院小结），急诊提供急诊诊断证明（或急诊病历）。
特定情况材料
- 意外伤害：提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料。
- 生育费用：提供生育或产前检查医药费票据、医疗费明细清单、出院小结等。
- 其他特殊情况：如使用限制性药品、内置材料等，需提供相关病历、检查化验报告单等。
办理方式和渠道
线上渠道
- 微信公众号：关注“苏州医保”微信公众号，选择“掌上大厅-在线办事-零星报销/生育报销”。
- 手机APP：使用“江苏医保云”APP或“苏周到”APP，选择医保报销/生育报销功能。
- 网上服务大厅：登录江苏省医疗保障局网上服务大厅，选择参保地，点击“我要办”模块，选择需要查询/办理的业务事项。
线下渠道
- 经办机构柜面：前往参保地医保经办机构办理。
- 银行网点：部分银行网点也提供医保报销受理服务，如苏州银行、建设银行等。
注意事项
办理时限
一般情况下，零星报销的办理时限为10-30个工作日，具体时间视地区和具体情况而定。
材料要求
所有报销材料需提供原件，除发票外，其他材料可以提供复印件，但需确保真实有效。
报销范围
零星报销的费用范围应严格符合医保政策规定，超出范围的费用不予报销。
医保零星报销涉及多种情况和材料，办理时需根据具体情况准备相应的材料并通过线上或线下渠道进行申请。办理时限因地区和具体情况而异，申请人应提前了解当地的具体规定和要求，以确保顺利完成报销。
医保零星报销需要哪些材料
医保零星报销所需的材料根据不同的费用类型和地区可能有所不同，以下是一般情况下需要的主要材料：
住院费用零星报销材料
- 有效身份证明材料：医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡。
- 医院收费票据：原件。
- 住院费用清单：加盖医院印章的原件。
- 诊断证明或出院小结：原件。
门诊费用零星报销材料
- 有效身份证明材料：医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡。
- 医院收费票据：原件。
- 门急诊费用清单：加盖医院印章的原件。
- 处方底方或门诊病历：原件。
急诊费用零星报销材料
- 有效身份证明材料：医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡。
- 医院收费票据：原件。
- 医药费明细清单：原件。
- 急诊诊断证明或急诊病历：原件。
生育费用零星报销材料
- 有效身份证明材料：医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡。
- 生育或产前检查医药费票据：原件。
- 医疗费明细清单：原件。
- 出院小结：原件。
其他特殊情况材料
- 抢救费用：需补充提供门诊抢救病历、出院小结、死亡记录及死亡证明。
- 意外伤害就医：需提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供的应先填写个人承诺书。
- “双通道”管理及单独支付药品：需补充提供《参保患者“双通道”管理及单独支付药品用药申请表》。
- 外购药品：需补充提供外购发票、住院医嘱单或外购药处方原件复印件。
医保零星报销的流程是什么
医保零星报销的流程主要包括以下几个步骤：
一、申请
- 窗口申请：携带相关材料到医保经办机构提出申请。
- 线上申请：通过网上或掌上途径上传材料提出申请。
二、受理
- 窗口受理：核对材料是否齐全、真实，符合条件的予以受理并出具回执单，不符合条件的告知原因。
- 线上受理：进行网上预审，符合条件的通知邮寄材料，不符合条件的告知原因。
三、初审
- 将申请人信息和材料录入信息系统，核对无误后形成费用结算单提交审核岗。
四、审核
- 审核岗对初审结果进行审核，确认相关信息无误后提交复审岗。
五、复审
- 复审岗对审核结果进行复审，确认无误后提交支付岗。
六、支付
- 支付岗核对数据并通过财务支付系统将报销金额支付至申请人银行账号，并通过短信或APP告知办理结果。
所需材料
- 住院费用：有效身份证明、医院收费票据、住院费用清单、诊断证明（或出院小结）。
- 门诊费用：有效身份证明、医院收费票据、门诊费用清单、门诊处方底方（或门诊病历）。
- 急诊费用：有效身份证明、医院收费票据、医药费明细清单、急诊诊断证明（或急诊病历）。
- 生育费用：有效身份证明、生育或产前检查医药费票据、医疗费明细清单、出院小结等。
医保零星报销的时限要求是怎样的
根据江西省医疗保障局等部门发布的《关于进一步明确基本医保待遇保障有关政策的通知》（赣医保发〔2024〕8号），自2025年1月1日起，医保零星报销的时限要求如下：
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申报时限：因医保信息系统无法直接结算的医疗费用，参保人员应在医疗费用发生之日起一年内向参保地医保经办机构提交相关材料申请零星报销，逾期不予受理。
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特殊情况：若参保人员手头留有超过一年的发票，需在2024年底之前完成零星报销申请，逾期将无法受理。
请注意，除医保信息系统原因外，其他可直接结算的费用均需在医院直接结算，医保部门将不予零星报销。
