以下是医保定点零售药店申请表的综合模板及注意事项，供参考：

一、基本信息表（需与营业执照保持一致）

1. 药店基本信息

   • 药店名称、统一社会信用代码、法定代表人姓名及联系方式

   • 药店地址、营业面积、经营类型（单体/连锁）、所有制形式

   • 开户银行及账号、医保目录内药品数量等

2. 人员配置

   • 总人数、执业药师/药师/其他人员数量及资质证明

   • 医保管理人员配备情况

二、经营资质与管理制度

1. 药品经营资质

   • 药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书

   • 药品进销存台账（需近3个月数据）

   • 药品品种清单（含西药/中成药/中药饮片）

2. 内部管理制度

   • 药品安全管理制度、财务管理制度、信息管理系统

   • 近3年行政处罚记录及社保缴纳证明

三、申请材料清单

1. 必备文件

   • 《医疗保障定点零售药店申请表》（A4装订）

   • 药店营业执照、药品经营许可证、执业药师资格证书

   • 法定代表人及负责人身份证复印件

2. 补充材料

   • 经营场所产权证明或租赁合同

   • 1年内无违规违法证明

   • 社区工作站辖区证明（部分城市要求）

四、注意事项

1. 材料规范性 ：所有材料需采用国际标准A4纸型装订，PDF电子版需确保页码连续、无丢页

2. 时间要求 ：非法定代表人办理需提供授权委托书

3. 地区差异 ：部分城市（如深圳、海口）可能需额外提交年度业务收支表或服务量统计表

建议根据当地医保部门具体要求调整材料，建议提前电话咨询当地医保机构（如市医保中心、综合执法局）确认最新流程及材料清单。