医疗保障定点医疗机构服务协议书
协议编号： [编号]
协议双方：
- 甲方： [医疗保障局名称]
- 乙方： [医疗机构名称]
协议目的：
为加强医疗保障管理，规范医疗服务行为，维护医疗保障基金安全，保障参保人员的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规和相关政策规定，甲乙双方经协商一致，签订本协议。
协议内容：
1. 服务范围
- 甲方责任： 甲方负责对乙方提供的医疗服务进行监督和管理，确保乙方按照协议约定提供医疗服务。
- 乙方责任： 乙方应按照协议约定，为参保人员提供基本医疗服务，包括门诊、住院、急诊等服务。
2. 服务标准
- 医疗服务质量： 乙方应按照国家和地方规定的医疗服务质量标准，为参保人员提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
- 医疗费用控制： 乙方应严格执行国家和地方规定的医疗费用控制政策，合理检查、合理治疗、合理用药，不得分解收费、重复收费、超标准收费。
3. 医疗保障基金管理
- 基金支付范围： 乙方应按照国家和地方规定的医疗保障基金支付范围，为参保人员提供医疗服务，不得将不符合支付范围的费用纳入基金支付。
- 基金结算方式： 甲乙双方应按照国家和地方规定的基金结算方式，定期进行医疗费用结算。
4. 协议期限
- 协议有效期： 本协议有效期为[有效期]年，自[生效日期]起至[终止日期]止。
- 协议续签： 协议期满前，甲乙双方应就协议续签事宜进行协商。
5. 违约责任
- 甲方违约责任： 甲方未按照协议约定履行职责，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。
- 乙方违约责任： 乙方未按照协议约定提供医疗服务，或违反医疗保障法律法规和政策规定，给甲方或参保人员造成损失的，应承担相应的赔偿责任，并接受相关部门的处理。
6. 争议解决
- 争议解决方式： 甲乙双方因本协议发生争议的，应通过友好协商解决。协商不成的，可向有关部门申请调解或仲裁。
7. 其他约定
- 协议变更： 本协议在履行过程中，如遇国家和地方政策调整，甲乙双方应协商对协议进行相应变更。
- 协议解除： 甲乙双方协商一致，可以解除本协议。
协议生效：
本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。
协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方（盖章）： [医疗保障局名称] 乙方（盖章）： [医疗机构名称] 签订日期： [签订日期]年[月份]月[日期]日
以上是一份医疗保障定点医疗机构服务协议书的示例，具体内容应根据实际情况进行调整和完善。
