乐山医保门诊报销政策解读（2025年）

一、覆盖人群

乐山市职工基本医疗保险全体参保人员，包括在职职工、退休人员、灵活就业人员，以及以统账结合或单建统筹方式参保的人员‌。

二、普通门诊报销政策

1. ‌报销范围‌

   • 符合医保目录的甲类、乙类药品费用、诊疗项目、医用耗材费用，其中乙类需先自付一定比例后纳入报销‌。
   • 门诊手术费用参照住院报销管理‌。

2. ‌不予报销的情形‌

   • 医保目录外费用（如丙类）、超支付限定条件、健康体检、整形美容、体育健身等非治疗性项目‌。
   • 工伤保险、公共卫生服务、境外就医等费用‌。

3. ‌报销比例与限额‌

   • ‌起付线（门槛费）‌：需个人承担，具体金额根据医疗机构等级确定‌。
   • ‌支付比例‌：三级医院50%，二级及以下医院60%，退休人员提高5%‌。
   • ‌年度限额‌：在职职工2000元，退休人员2500元‌。

4. ‌报销流程‌

   • 凭医保电子凭证或社保卡在定点医疗机构直接结算，个人支付自付部分‌。
   • 支持支付宝APP或门诊窗口两种方式‌。

三、特殊门诊政策

1. ‌A类疾病范围‌
   包括糖尿病、高血压、癫痫、帕金森氏病等10类疾病，年度统筹基金限额职工医保为2500元（居民医保分档为1400-1700元）‌。

   • ‌报销范围‌：仅限治疗期间相关药品费用（部分疾病如恶性肿瘤除外）‌。

2. ‌B类疾病‌
   报销范围扩展至药品、检查及治疗费用‌。

四、个人账户调整

1. ‌计入方式‌

   • 在职职工：个人缴费基数的2%划入个人账户，单位缴费部分全部纳入统筹基金‌。
   • 退休人员：按乐山市基本养老金平均水平的2.8%定额划入‌。

2. ‌使用范围‌

   • 可支付本人及配偶、父母、子女的医疗费用，包括定点药店购药、医用耗材等‌。

五、常见问题解答

1. ‌个人账户是否取消？‌
   个人账户保留，原有余额不变，仅调整计入方式‌。

2. ‌账户余额为0能否报销？‌
   可以，统筹基金报销后自付部分可用现金支付‌。

3. ‌家庭成员如何共济使用？‌
   参保职工个人账户余额可直接用于家属的医疗费用支付‌。

4. ‌历史费用补报销？‌
   2023年1月1日前的普通门诊费用不纳入报销范围‌。

以上政策综合自乐山市医疗保障局、政府官网及医疗机构发布的最新文件，具体执行以实际就医结算为准。