2025年青海省医保改革涵盖门诊统筹、支付方式、药耗集采、参保缴费及服务优化等多方面，具体内容如下：
一、门诊统筹与报销政策调整
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普通门诊支付限额
- 根据缴费比例不同，普通门诊年支付限额分为三档：4.2%缴费人员500元、6%缴费人员1200元、10%缴费人员2000元。
- 报销比例按医疗机构等级区分：三级医院在职职工报50%、退休人员60%；二级及以下医院和药店在职职工报60%、退休人员70%。
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门诊慢特病保障
- 慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤门诊放化疗等病种年支付限额10万元；糖尿病、高血压等病种限额3000元，同时患两种以上二类病种可额外增加1000元限额。
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大病保险调整
- 大病保险起付线为12000元，超线部分合规医疗费用按80%报销且无封顶线。
二、医保支付方式改革
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按病种付费推广
- 住院和门诊逐步推行按病组付费（DRG）和病种分值付费（DIP）2.0版，同步探索中藏医、紧密型医共体等特色支付方式。
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生育医疗费用纳入支付
- 将生育住院费用纳入DRG/DIP付费范围，合理设置支付标准以支持人口均衡发展。
三、药耗集采与价格管理
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扩大集采覆盖面
- 力争2025年集采药品总数达1100个、耗材120个，平均降价超50%，并优先使用中选产品。
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医疗服务价格动态调整
- 建立价格动态调整机制，平衡群众负担、医保基金承受力及医疗机构可持续发展。
四、参保缴费政策优化
- 城乡居民医保缴费标准：个人缴费400元，医疗救助人员按政策减免。缴费时间影响待遇享受期，建议2024年12月31日前完成缴费以保障次年全年待遇。
五、服务优化与跨省结算
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智慧医保建设
- 推广医保码、移动支付、“刷脸”结算等数字化服务，扩大跨省就医实时结算范围。
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定点机构管理
- 严控定点医药机构准入退出机制，加强信用评价和失信惩戒，提升服务质量。
六、多层次医疗保障体系
- 完善重特大疾病保险制度，优化城乡居民“两病”政策，发展“青海健康保”及普惠型商业健康保险。
