定点医疗机构管理办法是医疗保障部门为了规范和管理医疗保险定点机构的行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员权益而制定的一系列政策措施。以下是对这些办法的详细解读。

定点医疗机构管理办法概述

目的和原则

• ​目的：加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益。
• ​原则：坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则。

管理机构

• ​医疗保障行政部门：负责制定医疗机构定点管理政策，监督定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节。
• ​经办机构：负责确定定点医疗机构，并与之签订医疗保障服务协议，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。

定点医疗机构的确定

申请条件

• ​基本条件：包括正式运营至少3个月、至少有1名合格医师、主要负责人负责医保工作、配备专（兼）职医保管理人员、具备符合医保协议管理要求的信息系统等。
• ​特定条件：如互联网医院需依托实体医疗机构申请签订补充协议。

申请材料

• ​基本材料：包括定点医疗机构申请表、执业许可证或备案证复印件、内部管理制度和财务制度文本、信息系统相关材料等。
• ​其他材料：如预测性分析报告等。

评估和协议签订

• ​评估流程：由经办机构组织评估小组或委托第三方机构进行评估，评估内容包括医疗机构执业许可证、医师执业信息、基础设施和仪器设备、内部管理制度和财务制度、信息系统等。
• ​协议签订：评估合格的医疗机构与经办机构协商谈判，签订医保协议，协议期限一般为1年。

定点医疗机构的运行管理

医疗服务管理

• ​协议执行：定点医疗机构应严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例。
• ​禁止行为：不得为非定点医疗机构提供医保结算，不得分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、重复收费等。

费用结算

• ​实时结算：参保人员在定点医疗机构就医，可按照医保政策规定进行实时结算，只需支付个人应承担的费用，其余部分由医保基金与医疗机构直接结算。
• ​信息管理：定点医疗机构应按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。

定点医疗机构的监管措施

日常监管

• ​检查频率：加大对定点医药机构的日常监管和专项检查力度，通过现场检查、数据比对、群众举报等多种方式，及时发现和纠正违规行为。
• ​飞行检查：2024年，国家医保局已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。

惩罚措施

• ​违规处理：对于违规的定点医药机构，可采取暂停医保服务协议、追回医保基金、处以罚款、解除医保服务协议等措施。
• ​记分管理：2025年起，对医保定点医药机构相关责任人员实行“驾照式”记分管理，记分累计达到一定分值将暂停或终止其医保支付资格。

定点医疗机构管理办法通过明确申请条件、评估流程、协议签订、运行管理和监管措施，确保定点医疗机构规范运营，保障参保人员权益。随着监管力度的加大和制度的不断完善，医保定点机构的规范化管理水平将进一步提升。