填写定点医疗机构申请表需要详细、准确地提供医疗机构的相关信息和资质，以确保申请过程的顺利进行。以下是详细的填写指南和注意事项。

填写要求和注意事项

填写工具

• ​填写工具：申请表可以用钢笔、水性笔或电脑填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

填写内容

• ​申请内容：在“申请内容”一栏中，医疗机构需填写申请定点资格的意向，明确表示遵守医疗保障相关政策、法规，并承诺申请材料内容属实，不存在弄虚作假情况。
• ​机构类型：选择机构类型，如医院、卫生院、村卫生室、药店等。
• ​大型医疗设备清单：根据医疗机构的级别，详细填写万元以上设备件数。

附加材料

• ​必备材料：包括医疗机构执业许可证副本及复印件、特殊诊疗活动的执业许可证副本及复印件、医疗收费许可证副本及复印件、大型设备使用登记（许可）证及复印件、医务人员花名册及资格证书、上年度医疗机构基本情况书面材料及电子文档等。
• ​其他材料：根据具体要求，可能还需要提供卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料、药品经营品种及收费项目价格清单、内部管理规章制度、房契或租房协议及复印件等。

填写技巧

细节处理

• ​字迹工整：确保所有填写内容字迹清晰、工整，避免涂改。
• ​信息准确：所有提供的信息必须与相关部门颁发的证件内容一致，确保真实性和准确性。

逻辑清晰

• ​分类整理：将申请表中的内容分类整理，确保信息条理清晰，便于审核人员快速了解医疗机构的基本情况。
• ​重点突出：在描述医疗机构的优势和特色时，重点突出其符合医保定点条件的方面，如医疗设备、人员配置、服务质量等。

常见问题解答

常见问题

• ​申请条件：申请成为医保定点医疗机构的医疗机构应正式运营至少3个月，至少有1名取得医师执业证书的医师，主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员，具有符合医保协议管理要求的医院信息系统等。
• ​不予批准的情形：包括以非基本医疗服务为主要执业范围、未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策、未依法履行行政处罚责任、以弄虚作假等不正当手段申请定点等。

申请流程

1. ​准备阶段：包括申请国家医保编码、申请医保专线备案、相关信息化准备、验证申请资质等。
2. ​申请阶段：通过网上平台或直接到医保经办机构提交申请材料。
3. ​审核评价：医保经办机构对申请材料进行审核，组织评估小组进行评估，评估时间不超过3个月。
4. ​社会公示：对评估合格的医疗机构进行公示，公示期为5个工作日。
5. ​协议签订：公示期后，签订医保协议，完成相关手续。

填写定点医疗机构申请表时，需确保信息真实、准确、完整，并按照规定的流程和要求提交申请材料。注意细节处理，逻辑清晰，确保申请顺利进行。如有疑问，可咨询当地医保经办机构。