以下为你提供一份定点医疗机构申请表模板示例，不同地区或医保部门可能会有不同要求和格式，具体应以当地规定为准。

定点医疗机构申请表改用对话直接回答9 个参考来源复制下载定点医疗机构申请表​一、医疗机构基本信息​​项目​详情​医疗机构名称​[填写完整准确的机构名称]​第二名称（如有）​[若有备用或曾用名等，在此填写]​机构地址​[详细地址，精确到门牌号]​机构等级​[例如一级甲等、二级乙等、三级甲等，依据实际评定等级填写]​机构分类​[单选，可选项：□主体 □分支机构 □执业点 □村卫生室]​分支机构对应主体名称（若为分支机构）​[填写所属主体机构名称]​邮政编码​[对应地址的邮政编码]​所在区县​[具体所在区县名称]​主管行政部门​[如当地卫生健康委员会等]​组织机构代码​[填写机构的组织机构代码]​法定代表人​[法人姓名]​身份证号​[法人身份证号码]​联系电话​[法人联系电话]​所有制形式​[单选，可选项：□公立 □民营]​营利性质​[单选，可选项：□营利 □非营利]​医疗机构类别​[如综合医院、中医医院、专科医院、社区卫生服务中心等，依据执业许可证填写]​执业许可证号​[填写机构的执业许可证号码]​联系人​[负责医保相关事务的联系人姓名]​联系电话​[联系人联系电话]​开户银行及账号（基本户）​[填写机构基本户开户银行名称及账号]​机构类型​[单选，可选项：□医院（□提供住院 □不提供住院 / □综合 □专科） □内设（□企业事业 □养老机构 □校医院） □提供居家老年医疗护理服务的护理院（站）]​在职职工人数​[具体人数]​其中卫技人员​[具体人数]​​二、卫技人员构成​​人员类别​人数​其中高级职称​中级职称​初级职称​执业医师​[人数]​[人数]​[人数]​[人数]​注册护士​[人数]​[人数]​[人数]​[人数]​其他人员（医技人员、药师等）​[人数]​[医技人员职称情况说明]​[医技人员职称情况说明]​[医技人员职称情况说明]​​三、科室情况​​科室分类​数量​临床科室​[X] 个​医技科室​[X] 个​​四、床位情况​​床位类型​数量​核定床位​[X] 张​实际开放床位​[X] 张​​五、医疗服务量​​项目​详情​上年度医疗总收入​[X] 万元​门诊医疗上年度门诊诊疗总人次​[X] 万次​平均每门诊人次医疗费​[X] 元​门诊医疗收入​[X] 万元​住院上年度住院总人数​[X] 人​平均每出院者住院医疗费​[X] 元​出院者平均每日住院医疗费​[X] 元​住院医疗收入​[X] 万元​​六、药品及设备信息​​项目​详情​药房西药种类​[X] 种​中成药种类​[X] 种​草药种类（如有）​[X] 种​大型医疗器械（简要列举名称、数量等）​[例如：CT 一台、核磁共振一台等]​​七、申请内容​[在此填写申请定点资格的意向，如 “本医疗机构申请成为医保定点医疗机构，承诺遵守医保相关政策法规，为参保人员提供优质、规范的医疗服务等内容”]​（申请单位印章）​法定代表人签字：[签字]​年 月 日​​撰写任何内容...AI 写作助手自由编辑文档AI 改写 一、医疗机构基本信息 * 二、卫技人员你可以自由编辑文档，也可以选中文本进行 AI 改写，让创作更快捷高效。1/3下一步

你可以向我说明该申请表是用于何种医保类型（如城镇职工医保、城乡居民医保等），或所在地区，以便我为你提供更贴合需求的信息。