外地医保在南京是否可以报销取决于是否办理了异地就医备案手续。以下是详细的流程、注意事项和相关政策。
异地就医备案
办理人群
- 长期异地居住人员：包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等。
- 临时外出就医人员：包括异地转诊人员、因工作、旅游等原因异地临时外出就医人员等。
办理途径
- 线上平台：通过“南京医保”微信公众号、“我的南京”APP、“江苏医保云”APP、“国家医保服务平台”APP、“国家异地就医备案”微信小程序等渠道办理。
- 线下渠道：各级医保经办柜台、市、区医保服务大厅、15分钟医保服务圈示范点自助机等。
备案材料
- 长期驻外备案：提供异地身份证、居住证、租房购房合同、房产证、户口本等异地居住证明材料。
- 转外就医备案：在南京市三级医院和各级医保经办机构窗口领取并填写《南京市基本医疗保险转外就医备案表》。
- 其他临时外出备案：提供本人有效身份证件，默认按照“承诺备案”方式办理。
报销比例和范围
报销比例
- 职工医保：在南京本地和异地就医的报销比例基本一致，具体比例根据医疗项目和药品的不同而有所差异。例如，门诊医疗费用的统筹基金支付比例在40%至90%之间，住院费用的统筹基金支付比例在70%至90%之间。
- 居民医保：门诊医疗费用的基金支付比例在50%至60%之间，住院费用的基金支付比例在65%至90%之间。
报销范围
- 药品和诊疗项目：部分药品、诊疗项目和医疗服务设施可能不在报销范围内，具体可参考南京的医保目录。
- 住院费用：包括住院费用、手术费用、床位费、检查费、检验费、治疗费、药品费等。
报销流程
直接结算
- 备案后直接结算：在备案成功的异地定点医疗机构就医，持医保卡或医保电子凭证可以直接结算医疗费用。
- 零星报销：因特殊情况未能直接结算的医疗费用，可以回南京申请零星报销，需提供相关证明材料。
报销材料
- 住院费用：发票、出院小结、费用明细清单等。
- 门诊费用：发票、明细清单、门诊病历等。
注意事项
报销限制
- 报销范围：某些药品、诊疗项目和医疗服务设施可能不在报销范围内，具体可参考南京的医保目录。
- 报销比例：异地就医的报销比例可能会低于在南京本地就医的比例。
- 转诊限制：如果未按照规定办理转诊手续，报销比例可能会进一步降低。
外地医保在南京可以报销，但需要先办理异地就医备案手续。报销比例和范围根据具体的医疗项目和药品有所不同，部分药品和诊疗项目可能不在报销范围内。报销流程包括直接结算和零星报销，需提供相关的证明材料。了解具体的报销政策和限制，可以更好地保障自身的医疗权益。
外地医保在南京就医的报销流程是怎样的
外地医保在南京就医的报销流程如下：
办理异地就医备案
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适用人群：
- 异地安置退休人员
- 异地长期居住人员
- 异地工作、学习人员
- 异地转诊人员
- 其他临时外出人员
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办理途径：
- 线上备案：通过“国家医保服务平台”APP、江苏省医疗保障局官网、南京医保微信公众号等线上渠道办理。
- 线下备案：前往南京市医疗保障局官网、各级医保经办柜台、15分钟医保服务圈示范点自助机等线下渠道办理。
- 电话备案：拨打南京医保服务热线进行备案。
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备案材料：
- 长期驻外备案：提供异地身份证、居住证、租房购房合同、房产证、户口本、街道或社区出具的当地居住证明等。
- 转外就医备案：在南京市三级医院领取《南京市基本医疗保险转外就医备案表》，由主任医师或副主任医师填写后盖章登记。
- 其他临时外出备案：提供本人有效身份证件，默认按照“承诺备案”方式办理。
就医结算
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选择定点医疗机构：在就医前，确认所选择的医院是否支持异地直接结算，可通过“国家医保服务平台”APP查询全国联网定点医疗机构名单。
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持卡就医：在已开通直接结算服务的医院，持本人有效身份证及医保卡（或电子凭证）直接办理入院登记、费用结算手续。
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费用结算：就医过程中产生的医疗费用，符合医保目录范围内的部分将直接由医保基金与医院结算，个人只需支付自付部分。
手工报销
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准备材料：若无法直接结算，需准备发票、费用清单、住院小结、诊断证明书、出院记录等材料。
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提交申请：将上述材料提交至南京市医疗保险结算管理中心或通过“南京医保”微信公众号进行零星报销申请。
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审核与报销：医保部门审核通过后，报销款项将打入社保卡自带的银行卡内。
南京有哪些医院可以接收外地医保患者
南京有许多医院可以接收外地医保患者，以下是一些主要的医院：
南京市可接收外地医保患者的医院名单
- 江苏省人民医院（三级甲等）
- 江苏省中医院（三级甲等）
- 南京市鼓楼医院（三级甲等）
- 南京市第一医院（三级甲等）
- 东南大学附属中大医院（三级甲等）
- 南京医科大学第二附属医院（三级丙等）
- 江苏省中西医结合医院（三级甲等）
- 江苏省肿瘤医院（三级甲等）
- 南京市儿童医院（三级甲等）
- 中国医学科学院皮肤病医院（三级丙等）
- 南京军区总医院（三级甲等）
- 中国人民解放军第八一医院（三级甲等）
就医流程和注意事项
- 备案：外地医保患者需在参保地的医保中心办理异地就医备案手续，备案成功后，方可在南京的定点医院实现医疗费用的直接结算。
- 社会保障卡：患者需持有省级社会保障卡，以便在南京的定点医院进行直接结算。
- 实时结算：在南京的定点医院就医时，医疗费用将按照参保地的医保政策进行实时结算，患者只需支付个人自付部分。
外地医保在南京的报销比例和限额是多少
外地医保在南京的报销比例和限额因是否办理异地就医备案而有所不同，具体如下：
办理异地就医备案
- 门诊报销比例：
- 在职职工：40%（0-1000元）、60%（1000-5000元）、65%（5000-15000元）
- 退休职工：根据年龄不同，比例有所提高，70岁以下为45%，70岁（含）以上为50%，建国前老工人可达95%。
- 住院报销比例：与南京本地相同，具体比例取决于医院等级。
未办理异地就医备案
- 门诊和住院报销比例：在基本医疗保险、大病保险支付比例在南京非社区相应支付比例基础上降低20%。
报销限额
- 门诊报销限额：一个自然年度内，门诊医疗费用的报销限额为15000元。
- 住院报销限额：具体限额因个人缴费年限和医保政策而异，需咨询当地医疗保障局获取最新信息。
