南京医保的报销政策因参保人员类型（职工医保和居民医保）和具体医疗费用类型的不同而有所差异。了解医保的起付线和报销比例是确定医保开始报销的关键。
南京职工医保的起付线
门诊起付线
- 普通门诊起付线：在职职工和居民医保人员的普通门诊起付线均为400元。超过此金额的部分，医保将按比例报销。
- 门诊特殊病起付线：门诊特殊病的起付线与门诊统筹一致，均为400元。
住院起付线
- 一级医院：起付标准为300元，在职职工报销比例为97%，退休职工为98%。
- 二级医院：起付标准为500元，在职职工报销比例为95%，退休职工为97%。
- 三级医院：起付标准为1000元，在职职工报销比例为90%，退休职工为93%。
南京居民医保的起付线
普通门诊起付线
- 社区医院：起付线为200元，基金支付比例为60%。
- 非社区医院：起付线为200元，基金支付比例为50%。
住院起付线
- 一级医院：起付标准为300元，基金支付比例为90%。
- 二级医院：起付标准为500元，基金支付比例为85%。
- 三级医院：起付标准为1000元，基金支付比例为80%。
医保报销比例
门诊报销比例
- 普通门诊：在职职工和居民医保人员在社区医院的基金支付比例为50%，在非社区医院的基金支付比例为40%。
- 门诊特殊病：不同病种的报销比例在50%至95%之间，具体比例根据病种不同而有所差异。
住院报销比例
- 一级医院：在职职工和退休职工的报销比例均为97%，建国前老工人的报销比例为100%。
- 二级医院：在职职工和退休职工的报销比例均为95%，建国前老工人的报销比例为95%。
- 三级医院：在职职工和退休职工的报销比例均为90%，建国前老工人的报销比例为95%。
医保报销流程
提交报销材料
- 基本材料：包括医保电子凭证或社会保障卡、身份证、费用明细清单、诊断证明书、出院小结等。
- 特殊情况：如异地就医、急诊抢救等，需提供相应的证明材料，如《交通事故认定书》等。
报销流程
- 线上办理：通过“南京医保”微信公众号、“我的南京”APP或“江苏医保云”APP提交报销材料。
- 线下办理：将报销材料送至市级医疗保险经办机构或就近的医保经办机构。
南京医保的报销政策根据参保人员类型和医疗费用类型的不同而有所差异。职工医保和居民医保的起付线分别为400元和200元，报销比例在50%至95%之间，具体比例根据医疗费用类型和医疗机构等级有所不同。了解这些信息有助于更好地规划医疗费用，确保能够享受到医保报销。
南京医保的报销比例是多少？
南京医保的报销比例因参保类型（居民或职工）和就诊类型（门诊、住院、大病）而异。以下是2025年南京医保的报销比例详细说明：
普通门诊报销比例
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居民：
- 200元以内：个人承担
- 200-900元：社区医院60%，其他医院50%
- 80周岁以上居民：社区医院65%，其他医院55%
- 学生儿童：0-400元，社区医院60%，其他医院50%
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职工：
- 社区医疗机构：在职职工70%，70岁以下退休职工55%，70岁及以上退休职工60%，建国前老工人100%
- 非社区医疗机构：在职职工50%，70岁以下退休职工50%，70岁及以上退休职工45%
门诊大病报销比例
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居民：
- 2万-4万元：50%
- 4万-6万元：55%
- 6万-8万元：60%
- 8万-10万元：65%
- 10万元以上：70%
- 学生儿童：85%
-
职工：
- 2万-4万元：60%
- 4万-6万元：65%
- 6万-8万元：70%
- 8万-10万元：75%
- 10万元以上：80%
住院报销比例
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居民：
- 一级医院：起付线300元，报销90%
- 二级医院：起付线500元，报销85%
- 三级医院：起付线1000元，报销65%
-
职工：
- 一级医院：起付线300元，报销95%
- 二级医院：起付线500元，报销90%
- 三级医院：起付线1000元，报销85%
南京医保的报销范围包括哪些医疗服务项目？
南京医保的报销范围主要包括以下几类医疗服务项目：
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基本医疗保险药品报销
- 甲类药品：临床治疗必需、使用广泛、疗效好的药品，费用全额纳入报销范围，按规定比例报销。
- 乙类药品：可供临床治疗选择使用、疗效好的药品，参保人需先支付一定比例费用，剩余部分纳入报销范围，再按规定比例报销。
- 不予报销的药品：主要起营养滋补作用的药品、部分动物及动物脏器、干（水）果类、各类酒制剂、果味制剂、口服泡腾剂、血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）等。
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基本医疗保险诊疗项目报销
- 可报销项目：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。
- 不予报销的项目：挂号费、病历工本费、美容、健美项目、非功能性整容、矫形手术等。
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基本医疗服务设施报销
- 可报销设施：住院床位费或门（急）诊留观床位费。
- 不予报销的设施：就（转）诊交通费、急救车费、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费等。
南京医保的报销流程是怎样的？
南京医保的报销流程根据不同情况有所差异，主要包括以下几个方面：
门诊医疗费用报销流程
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准备材料：
- 本人身份证或社会保障卡的原件；
- 定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件；
- 门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件；
- 财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件；
- 医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件；
- 定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件；
- 如由他人代办，还需提供代办人身份证原件。
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提交申请：将上述材料带到当地的社保局或医保经办机构申请报销。
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审核与报销：审核通过后，医保中心会进行报销，报销金额会直接划入个人社保卡对应的银行账户。
住院医疗费用报销流程
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住院登记：参保人住院时，需提供住院审批单、门诊病历、身份证、双处方本及首页复印件等资料，预先到医疗保险经办机构办理审批手续。
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费用结算：
- 已联网医院：职工个人先垫付住院押金，出院时由医院微机结算费用，个人只需缴纳应负担部分。
- 未联网医院：个人全额结算住院医疗费，每季度末由单位统一到医疗保险经办机构报销。
异地就医报销流程
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办理备案：参保人员需提前办理异地就医备案手续。
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准备材料：包括发票、出院小结、费用明细清单等。
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提交申请：将材料提交至医保经办机构或通过线上平台办理零星报销。
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审核与报销：审核通过后，报销款会划入个人社保卡对应的银行账户。
零星报销流程
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适用情形：包括异地就医、异地生育、急诊抢救、意外伤害等未能直接结算的情况。
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准备材料：根据具体情况准备相关材料，如发票、出院小结、费用明细清单等。
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提交申请：可通过线下或线上方式提交报销申请。
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审核与报销：审核通过后，报销款会划入个人社保卡对应的银行账户。
