自贡医保统筹额度因职工医保和居民医保而有所不同,且在不同的医疗场景下也有差异,具体如下:
- 职工医保
- 门诊统筹:按自然年度设 1 次起付线,在职职工起付线为 200 元、退休人员起付线为 150 元。参加统账结合的在职职工医药费,统筹基金年度支付限额为 800 元,退休人员为 1000 元;参加单建统筹的在职职工医药费,统筹基金年度支付限额为 100 元,退休人员为 200 元。在职职工在三级定点医疗机构统筹基金支付比例为 50%,二级及以下定点医疗机构、定点零售药店发生的医药费支付比例为 60%,退休人员在上述相应支付比例基础上提高 10%。
- 门诊特殊病种:纳入门诊特殊病种范围的参保人员一个年度内所发生的治疗门诊特殊病种疾病的费用,符合城镇职工基本医疗保险政策范围内的部分,统筹基金支付 80%,个人自付 20%,一个年度内统筹基金最高支付限额为 1300 元 / 年・人。
- 住院:城镇职工基本医疗保险统筹基金一个医保年度内支付参保人员医疗费最高限额为 20 万元。
- 居民医保
- 普通门诊:门诊统筹年度支付限额为每人每年 130 元,普通门诊医疗费用按 70% 报销,一般诊疗费用按 100% 报销。
- 住院:一个年度内,居民医保统筹基金最高支付限额为 13 万元。